Метакогнитивная модель депрессии
Выдержки из книги "Метакогнитивная терапия тревоги и депрессии" Эдриана Уэллса.
О понятии "Метакогниция", а также о сходствах и различиях Когнитивно-поведенческого и метакогнитивного похода
Метакогниция - это мышление о мышлении.
Традиционный КПТ-подход к психическому расстройству утверждает, что не сами события вызывают психологические проблемы, а способ, которым эти события интерпретируются. КПТ работает со значениями, которые люди приписывают своим переживаниям. Она предполагает, что проблема заключается в ошибочных и искаженных взглядах на себя и на мир. Она изменяет содержание мысли и убеждение человека в обоснованности этого содержания. МКТ, напротив, имеет дело со способом мышления и предполагает, что проблема заключается в негибких и рекуррентных стилях мышления как реакциях на негативные мысли, чувства и убеждения. Возьмем в качестве примера пациента с депрессией и убеждением «я бесполезен». КПТ-терапевт возьмется за проблему, спросив: «Чем вы можете это подтвердить?». Напротив, МКТ-терапевт спросит: «Какой смысл в оценке вашей ценности?».
«Метакогнитивное знание» включает убеждения и теории, которые имеют люди по поводу своего мышления. Например, такое знание состоит из убеждений касательно конкретных типов мыслей и из убеждений касательно эффективности памяти или силы концентрации. Человек может быть убежден во вредности некоторых мыслей. Религиозный человек может верить, что некоторые его мысли являются греховными и он будет за них наказан. Это примеры метакогнитивных убеждений о важности мыслей. Подобные убеждения влияют на то, как человек реагирует на свои мысли, как он организует свое мышление.
Позитивные метакогнитивные убеждения имеют отношение к выгоде, или преимуществу, получаемому в результате выполнения когнитивных активностей.
Примеры позитивных метакогнитивных убеждений при депрессии таковы:
«Размышления о причинах грусти помогут мне предотвратить ее».
«Если я буду постоянно размышлять о совершенных ошибках, я стану лучше».
«Размышления о том, какой я плохой, позволят мне освободиться от всего этого».
«Пессимистические мысли не дадут мне разочароваться».
«Размышления о том, какой я плохой, — это наказание, которое я заслужил».
«Для меня лучше быть пессимистом, чем разочароваться в чем-либо».
«Постоянное чувство грусти позволяет мне сохранять стабильность».
Позитивные метакогнитивные убеждения вызывают постоянные размышления о значении и причинах симптомов и жизненных обстоятельствах индивида.
Негативные метакогнитивные убеждения — это убеждения, имеющие отношение к неконтролируемости, значению, важности и опасности мыслей и когнитивных переживаний. Примеры таких убеждений: «Я не контролирую свои мысли», «Когда я беспокоюсь, то могу нанести вред своей психике», «Если у меня есть мысли о насилии, я могу действовать в соответствии с ними против своей воли», «Неспособность запомнить имена — симптом опухоли головного мозга».
Метакогниция - это мышление о мышлении.
Традиционный КПТ-подход к психическому расстройству утверждает, что не сами события вызывают психологические проблемы, а способ, которым эти события интерпретируются. КПТ работает со значениями, которые люди приписывают своим переживаниям. Она предполагает, что проблема заключается в ошибочных и искаженных взглядах на себя и на мир. Она изменяет содержание мысли и убеждение человека в обоснованности этого содержания. МКТ, напротив, имеет дело со способом мышления и предполагает, что проблема заключается в негибких и рекуррентных стилях мышления как реакциях на негативные мысли, чувства и убеждения. Возьмем в качестве примера пациента с депрессией и убеждением «я бесполезен». КПТ-терапевт возьмется за проблему, спросив: «Чем вы можете это подтвердить?». Напротив, МКТ-терапевт спросит: «Какой смысл в оценке вашей ценности?».
«Метакогнитивное знание» включает убеждения и теории, которые имеют люди по поводу своего мышления. Например, такое знание состоит из убеждений касательно конкретных типов мыслей и из убеждений касательно эффективности памяти или силы концентрации. Человек может быть убежден во вредности некоторых мыслей. Религиозный человек может верить, что некоторые его мысли являются греховными и он будет за них наказан. Это примеры метакогнитивных убеждений о важности мыслей. Подобные убеждения влияют на то, как человек реагирует на свои мысли, как он организует свое мышление.
Позитивные метакогнитивные убеждения имеют отношение к выгоде, или преимуществу, получаемому в результате выполнения когнитивных активностей.
Примеры позитивных метакогнитивных убеждений при депрессии таковы:
«Размышления о причинах грусти помогут мне предотвратить ее».
«Если я буду постоянно размышлять о совершенных ошибках, я стану лучше».
«Размышления о том, какой я плохой, позволят мне освободиться от всего этого».
«Пессимистические мысли не дадут мне разочароваться».
«Размышления о том, какой я плохой, — это наказание, которое я заслужил».
«Для меня лучше быть пессимистом, чем разочароваться в чем-либо».
«Постоянное чувство грусти позволяет мне сохранять стабильность».
Позитивные метакогнитивные убеждения вызывают постоянные размышления о значении и причинах симптомов и жизненных обстоятельствах индивида.
Негативные метакогнитивные убеждения — это убеждения, имеющие отношение к неконтролируемости, значению, важности и опасности мыслей и когнитивных переживаний. Примеры таких убеждений: «Я не контролирую свои мысли», «Когда я беспокоюсь, то могу нанести вред своей психике», «Если у меня есть мысли о насилии, я могу действовать в соответствии с ними против своей воли», «Неспособность запомнить имена — симптом опухоли головного мозга».
О понятии "Руминация"
Руминация является центральной характеристикой при депрессии.Существуют различные определения этого понятия, но, в целом, оно означает трудноконтролируемые постоянные мысли о личных проблемах. Нолен-Хоэксема (Nolen-Hoeksema, 1991) в своей теории стилей реагирования определяет руминацию, как постоянные и пассивные размышления о симптомах депрессии и возможных причинах и последствиях этих симптомов. Согласно этой теории, руминация состоит в «постоянной фокусировке человека на том, что он в депрессии; на его симптомах депрессии; и на причинах, значениях и последствиях депрессивных симптомов» (Nolen-Hoeksema, 1991, с. 569).
Мартин и Тессер (Martin & Tesser, 1989, 1996) используют термин «руминация» более широко, применительно ко всем классам мыслей, которые имеют тенденцию повторяться. Они предположили, что «руминация — это класс осознанных мыслей, вращающихся вокруг общей инструментальной темы и повторяющихся в отсутствие немедленных средовых требований, требующих мыслительного процесса» (1996, с. 7).
Проводится важное различие между негативными автоматическими мыслями и реакцией беспокойства или руминации, которые следуют за ними. В МКТ негативные автоматические мысли, которые считаются особенно важными в традиционной КПТ, рассматриваются просто как триггеры для дисфункциональных стилей переработки (напр., руминации), которые служат основной причиной патологии и являются фокусом терапии.
Хотя между беспокойством и руминацией есть частичные совпадения, есть и различия, о которых свидетельствуют типы вопросов, на которые каждый процесс пытается ответить. Руминация больше ориентирована на прошлое, а беспокойство больше ориентировано на будущее. Беспокойство связано с избеганием или предупреждением опасности, а руминация связана c прояснением значения и достижением понимания. Оба процесса, по всей видимости, ассоциируются с избеганием негативных переживаний.
Следующий пример иллюстрирует последовательность руминации/беспокойства.
«Я чувствую себя ужасно. Почему я так себя чувствую? Я беспокоюсь, что это никогда не кончится. Я просто чувствую, что больше ничего не могу, мне нечего больше ждать, все так же, как всегда. Все как-то справляются, но я просто не могу. Почему это случилось со мной? Что это говорит обо мне? Должно быть, я — ненормальная. Я должна быть счастлива, но не могу. Почему я так себя чувствую? Я просто не способна найти выход, у меня нет ответов. Это как болезнь, которая побеждает меня. Не думаю, что смогу от нее избавиться».
Руминация является центральной характеристикой при депрессии.Существуют различные определения этого понятия, но, в целом, оно означает трудноконтролируемые постоянные мысли о личных проблемах. Нолен-Хоэксема (Nolen-Hoeksema, 1991) в своей теории стилей реагирования определяет руминацию, как постоянные и пассивные размышления о симптомах депрессии и возможных причинах и последствиях этих симптомов. Согласно этой теории, руминация состоит в «постоянной фокусировке человека на том, что он в депрессии; на его симптомах депрессии; и на причинах, значениях и последствиях депрессивных симптомов» (Nolen-Hoeksema, 1991, с. 569).
Мартин и Тессер (Martin & Tesser, 1989, 1996) используют термин «руминация» более широко, применительно ко всем классам мыслей, которые имеют тенденцию повторяться. Они предположили, что «руминация — это класс осознанных мыслей, вращающихся вокруг общей инструментальной темы и повторяющихся в отсутствие немедленных средовых требований, требующих мыслительного процесса» (1996, с. 7).
Проводится важное различие между негативными автоматическими мыслями и реакцией беспокойства или руминации, которые следуют за ними. В МКТ негативные автоматические мысли, которые считаются особенно важными в традиционной КПТ, рассматриваются просто как триггеры для дисфункциональных стилей переработки (напр., руминации), которые служат основной причиной патологии и являются фокусом терапии.
Хотя между беспокойством и руминацией есть частичные совпадения, есть и различия, о которых свидетельствуют типы вопросов, на которые каждый процесс пытается ответить. Руминация больше ориентирована на прошлое, а беспокойство больше ориентировано на будущее. Беспокойство связано с избеганием или предупреждением опасности, а руминация связана c прояснением значения и достижением понимания. Оба процесса, по всей видимости, ассоциируются с избеганием негативных переживаний.
Следующий пример иллюстрирует последовательность руминации/беспокойства.
«Я чувствую себя ужасно. Почему я так себя чувствую? Я беспокоюсь, что это никогда не кончится. Я просто чувствую, что больше ничего не могу, мне нечего больше ждать, все так же, как всегда. Все как-то справляются, но я просто не могу. Почему это случилось со мной? Что это говорит обо мне? Должно быть, я — ненормальная. Я должна быть счастлива, но не могу. Почему я так себя чувствую? Я просто не способна найти выход, у меня нет ответов. Это как болезнь, которая побеждает меня. Не думаю, что смогу от нее избавиться».
О работе с руминациями
Прежде всего, терапевт выявляет внутренний триггер, ассоциированный с изменением аффекта или периодом руминации. Как правило, это негативная автоматическая мысль, например: «Без толку, я потерпел неудачу», «Всем все равно», «Я страшный», «Я никогда не добьюсь того, чего хочу», «У меня нет сил» и «Я слабый».
После того как терапевт идентифицировал негативную автоматическую мысль пациента, его следующий шаг — идентификация руминативной реакции. Терапевт спрашивает: «Когда у вас возникла эта мысль, о чем вы подумали в следующую очередь?» (см. пример диалога далее). Терапевт получает информацию о продолжительности руминативного ряда мыслей, спрашивая:
«Как долго вы размышляли подобным образом?»
В раздел «Мои триггеры» записываются все типичные внутренние события, активизирующие старые стили переработки и копинга. Типичные примеры включают негативные мысли
(напр., «Я никудышный»), симптомы, связанные с энергией (напр., уровень энергии, отсутствие мотивации), когнитивные симптомы (напр., проблемы с концентрацией) и физические симптомы (напр., боли). Кроме того, триггеры могут включать внешние события (напр., сторонняя критика, игнорирование каким-то другим человеком), даже если их можно связать с внутренним триггером дезадаптивных стилей, например первоначальной мыслью: «Что я сделал не так?».
В «Стиль мышления» записывается установка, на которой основывается старый руминативный и негативный мыслительный процесс. Например: «Я должен постоянно обдумывать и анализировать, почему это произошло со мной, почему я чувствую себя подобным образом, что это говорит обо мне как о человеке, почему я — такой неудачник». Новый план должен содержать инструкцию по применению альтернативных реакций, выученных за время терапии: «Я должен прерывать любые раздумья над этим вопросом и откладывать анализ на потом. Если негативные мысли возникнут, я применю отстраненную осознанность и продолжу заниматься тем, чем занимался».
«Виды поведения» включают старые реакции избегания и сниженной активности и новые противоположные реакции. Например: «Я должен избегать встреч с людьми, стараться больше спать и перестать делать повседневные дела» заменяется на «Я должен продолжать работать и встречаться с людьми, даже если мне не хочется, потому что должен уверенно выполнять свои обязанности, даже когда мне грустно».
«Фокус внимания» содержит прежнюю тенденцию отслеживать признаки угрозы, которая должна быть заменена на новый аттентивный план. Например, пациентка каждое утро проверяла, есть ли у нее чувство усталости и на основании этого решала, будет ли у нее «плохой день или хороший». Также, у нее была склонность откладывать дела до тех пор, пока она не почувствует, что «может с ними справиться». Ее прежняя стратегия заключалась в том, чтобы проверять уровень мотивации и по факту проверки решать, справится она или нет.
Прежний план был записан, как «Я должна проверять, насколько я уставшая утром, чтобы решить, будет ли день хорошим или плохим. Я должна проверять, смогу ли я справиться с делами, прежде чем приняться за них». Новый план был таким: «Я должна отказаться от проверки чувства усталости. Я должна каждое утро сосредоточиваться на положительных личных аспектах. Я должна сосредоточиваться на происходящем, а не на моих чувствах по поводу происходящего. Я должна доказать себе, что я могу делать дела, даже если чувствую себя уставшей».
При составлении формулировки терапевт, прежде всего, спрашивает об эмоциональных симптомах, затем о CAS, затем о метакогнитивных убеждениях и, наконец, определяет отношение к себе и к миру. Эту последовательность можно операционализовать с помощью следующих вопросов:
Эмоции
«Что вы чувствовали?»
«Какие симптомы вы заметили?»
«Какие физические симптомы вы заметили?»
«Какие психические симптомы вы заметили?»
«Изменилось ли ваше поведение?»
CAS
«Вы беспокоились о ваших симптомах? В чем это выражалось?»
«Вы уделяли больше внимания вещам, которые вызывали у вас опасения? Как вы это делали?»
«Вы пытались контролировать свои мысли и эмоции? Как?»
«Вы интерпретировали события в негативном ключе?»
«Вы предавались длительным размышлениям о конкретных симптомах или опасениях?
«Что вы делали, чтобы устранить опасность или угрозу?»
Метакогнитивные убеждения
«Помогает ли вам беспокойство?»
«Вы можете перестать беспокоиться?»
«Есть ли преимущества у того, чтобы размышлять о симптомах/тревоге/ситуациях?»
«Есть ли преимущества у того, чтобы уделять внимание угрозе/своему телу/ощущениям?»
«Почему вам важно контролировать свои мысли/эмоции/телесные функции»?
«Каковы преимущества у того, чтобы думать негативно о своих симптомах/о себе/о мире?»
«Что самое худшее может случиться, если вы продолжите чувствовать себя подобным образом/думать подобным образом?»
«Каковы преимущества беспокойства/руминации?»
Отношение к себе/к миру
«Когда вы беспокоитесь/размышляете о проблемах, что вы думаете о себе?»
«Когда вы беспокоитесь/без конца размышляете о чем-то, к какому выводу вы приходите относительно себя или своей ситуации?»
План лечения
Лечение обычно состоит из 5–10 сеансов и включает следующие стадии:
1. Концептуализация случая;
2. Социализация;
3. Тренировка внимания и тренировка отстраненной осознанности;
4. Оспаривание негативных метакогнитивных убеждений (неконтролируемость, модель болезни);
5. Оспаривание позитивных метакогнитивных убеждений о руминации;
6. Устранение остаточных видов поведения и мониторинга угроз;
7. Поддержание новых планов переработки
8. Профилактика рецидива.
План лечения депрессии
Сессия 1
Генерирование формулировки случая.
Социализация в модель.
Идентификация и категоризация эпизодов руминации (повышение мета-осознания).
Практика техники тренировки внимания (ATT).
Заполнение сводной таблицы ATT.
Домашнее задание. Практика ATT (два раза в день), дневник практики ATT.
Сессия 2
Обсуждение домашнего задания и MDD-S (Опросник большого депрессивного расстройства (Major Depressive Disorder Scale, MDD-S);, в особенности времени руминации и убеждений о неконтролируемости.
Знакомство с техникой отстраненной осознанности (DM) и ее практика.
Знакомство с откладыванием руминации как с экспериментом, модифицирующим убеждение о неконтролируемости.
Практика ATT.
Домашнее задание. Практиковать ATT; применять DM и откладывание руминации.
Сессия 3
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации и убеждений о неконтролируемости.
Идентификация триггеров руминации и практика DM (противопоставление активной руминации с практикой откладывания руминации на сессии).
Оспаривание метакогниций, связанных с неконтролируемостью (напр., эксперимент с модуляцией)
Практика ATT.
Изучение уровня активности и избегающего копинг-поведения.
Домашнее задание. Практиковать ATT; применять DM и откладывание руминации (ко всем триггерам). Повысить уровень активности.
Сессия 4
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации, убеждения о неконтролируемости, уровня активности и непродуктивных копинг-стратегий.
Проверка того, применяется ли откладывание руминации минимум к 75% триггеров, и эпизоды руминации длятся не дольше 2 минут. (Обеспечение большего широкого применения.)
Оспаривание позитивных убеждений о руминации.
Практика ATT.
Домашнее задание. Практиковать ATT, расширять сферу применения DM и откладывания руминации, планирование активностей.
Сессия 5
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации, позитивных убеждений и уровня активности.
Проверка применения DM на последовательность и широкий охват.
Продолжение оспаривания позитивных убеждений о руминации.
Обсуждение уровня активности и предложение улучшений (изучение и отказ от других непродуктивных копинг-стратегий, напр. избыточного сна, алкоголя).
Практика ATT.
Домашнее задание. Практиковать ATT, применять откладывание руминации, повышать уровень активности.
Сессия 6
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации, позитивных убеждений и уровня активности.
Изучение и оспаривание негативных убеждений об эмоциях/депрессии.
Практика ATT (повышение уровня сложности).
Домашнее задание. Практиковать ATT, применять откладывание руминации, поддерживать уровень активности.
Сессия 7
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации, убеждений и непродуктивных копинг-стратегий.
Написание новых планов (заполнить общую таблицу плана и выдать пациенту).
Изучение и модификация страха рецидива.
Практика ATT.
Домашнее задание. Практиковать ATT, применять новый план, начать работать над схемой терапии.
Сессия 8
Обсуждение домашнего задания и MDD-S.
Профилактика рецидива: завершение схемы терапии.
Работа с остаточными метакогнитивными убеждениями.
Предвосхищение будущих триггеров и обсуждение того, как следует применять новый план.
Назначение поддерживающих сессий.
Лечение обычно состоит из 5–10 сеансов и включает следующие стадии:
1. Концептуализация случая;
2. Социализация;
3. Тренировка внимания и тренировка отстраненной осознанности;
4. Оспаривание негативных метакогнитивных убеждений (неконтролируемость, модель болезни);
5. Оспаривание позитивных метакогнитивных убеждений о руминации;
6. Устранение остаточных видов поведения и мониторинга угроз;
7. Поддержание новых планов переработки
8. Профилактика рецидива.
План лечения депрессии
Сессия 1
Генерирование формулировки случая.
Социализация в модель.
Идентификация и категоризация эпизодов руминации (повышение мета-осознания).
Практика техники тренировки внимания (ATT).
Заполнение сводной таблицы ATT.
Домашнее задание. Практика ATT (два раза в день), дневник практики ATT.
Сессия 2
Обсуждение домашнего задания и MDD-S (Опросник большого депрессивного расстройства (Major Depressive Disorder Scale, MDD-S);, в особенности времени руминации и убеждений о неконтролируемости.
Знакомство с техникой отстраненной осознанности (DM) и ее практика.
Знакомство с откладыванием руминации как с экспериментом, модифицирующим убеждение о неконтролируемости.
Практика ATT.
Домашнее задание. Практиковать ATT; применять DM и откладывание руминации.
Сессия 3
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации и убеждений о неконтролируемости.
Идентификация триггеров руминации и практика DM (противопоставление активной руминации с практикой откладывания руминации на сессии).
Оспаривание метакогниций, связанных с неконтролируемостью (напр., эксперимент с модуляцией)
Практика ATT.
Изучение уровня активности и избегающего копинг-поведения.
Домашнее задание. Практиковать ATT; применять DM и откладывание руминации (ко всем триггерам). Повысить уровень активности.
Сессия 4
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации, убеждения о неконтролируемости, уровня активности и непродуктивных копинг-стратегий.
Проверка того, применяется ли откладывание руминации минимум к 75% триггеров, и эпизоды руминации длятся не дольше 2 минут. (Обеспечение большего широкого применения.)
Оспаривание позитивных убеждений о руминации.
Практика ATT.
Домашнее задание. Практиковать ATT, расширять сферу применения DM и откладывания руминации, планирование активностей.
Сессия 5
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации, позитивных убеждений и уровня активности.
Проверка применения DM на последовательность и широкий охват.
Продолжение оспаривания позитивных убеждений о руминации.
Обсуждение уровня активности и предложение улучшений (изучение и отказ от других непродуктивных копинг-стратегий, напр. избыточного сна, алкоголя).
Практика ATT.
Домашнее задание. Практиковать ATT, применять откладывание руминации, повышать уровень активности.
Сессия 6
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации, позитивных убеждений и уровня активности.
Изучение и оспаривание негативных убеждений об эмоциях/депрессии.
Практика ATT (повышение уровня сложности).
Домашнее задание. Практиковать ATT, применять откладывание руминации, поддерживать уровень активности.
Сессия 7
Обсуждение домашнего задания и MDD-S, в особенности времени руминации, убеждений и непродуктивных копинг-стратегий.
Написание новых планов (заполнить общую таблицу плана и выдать пациенту).
Изучение и модификация страха рецидива.
Практика ATT.
Домашнее задание. Практиковать ATT, применять новый план, начать работать над схемой терапии.
Сессия 8
Обсуждение домашнего задания и MDD-S.
Профилактика рецидива: завершение схемы терапии.
Работа с остаточными метакогнитивными убеждениями.
Предвосхищение будущих триггеров и обсуждение того, как следует применять новый план.
Назначение поддерживающих сессий.
