Понимание контрпереноса.

Пару лет назад, перед предстоящей встречей одноклассников, я обедал с другом детства из моего старого района. Поскольку оба выросли в одном пригороде Торонто и в то время были в одной компании, нам нужно было многое наверстать. Во время нашей встречи, где-то между сравнением записей о воспитании детей и рассказом школьных анекдотов, мы затронули тему психотерапии.

Он знал, что я был психологом, и, хотя, он был далек от склонности к рефлексии, недавний развод заставил его обратиться к терапевту, что вызвало разговор и о его бывшей жене, и о цели терапии в целом, и, в частности, о впечатлении, которое он произвел на своего терапевта. Проработав много лет в области финансов, он нашел психотерапевтическую деятельность довольно интригующей и, возможно, был немного очарован ею. Я начал подозревать, что он, возможно, думал о смене карьеры, поскольку он задал мне несколько вопросов, подтверждающих мои подозрения.

Когда мы продолжили обсуждение, мой старый друг, расспрашивая о психотерапевтах, задал мне острый вопрос, который заставил меня задуматься: "Что это для тебя?" - спросил он. Учитывая, насколько он вкладывался в свою терапию, и учитывая связь, которую он, похоже, имел со своим терапевтом, я подозревал, что он имел собственное представление еще до того, как спросил. Тем не менее, это был хороший вопрос, и в данный момент я не совсем понимал, что ответить.

Когда мы начинаем работать со сложными клиентами, мы должны честно спросить себя, что это для нас значит. Это особенно актуально при работе с людьми с травматическим прошлым, которые в целом представляют собой наиболее сложные случаи. По моему опыту, терапевты, специализирующиеся на работе с травмированными взрослыми, сильно различаются по личной мотивации к работе. На более поверхностном уровне они почти всегда принимающие и сострадательные люди, отчасти мотивированные желанием помочь нуждающимся.

Однако роль помощи часто многогранна, с очевидными и не очень очевидными мотивациями, включая, например, тот аспект помощи, который тесно связан со спасением других в нужде, наряду с личным удовлетворением, которое приносит спасение. Перлман и Куртуа предположили, что у многих клиницистов, работающих в этой области, часто наблюдается тенденция спасать или даже донянчивать клиентов в попытке помочь им компенсировать то, что они «заслужили, но не получили в детстве» (2005), что иногда приводит к чрезмерному отдаванию, которое характеризуется истощением и негодованием со стороны терапевта.

Клиентом, которому помогают (или кого спасают), внимание и забота терапевта могут быть восприняты очень амбивалентно. Как описано в этой книге, данная группа клиентов борются с самой идеей помощи им, нуждаемости и зависимости от терапевта, и они часто прибегают к различным защитным маневрам, направленным на то, чтобы дистанцироваться от клинициста, а также и от значимых других. В классической статье о терапевтических отношениях и позиции терапевта по отношению к сложным для терапии клиентам, Винникотт (1969/1971) подчеркивал важность использования клиентом терапевта и терапии, отмечая, что некоторые люди испытывают огромные трудности с этим, проходят терапию и не знают, как использовать имеющиеся у них отношения.

В предыдущих главах мы обсудили ряд стратегий для более активного вовлечения таких клиентов. В этой главе мы рассмотрим влияние на терапевта клиента, который не совсем знает, как пользоваться терапией, клиента, который реагирует на пугающие и сложные чувства, отклоняя или обесценивая комментарии клинициста, критикует себя за то, что вначале испытывал болезненные чувства, или вообще отказывается от психотерапии. Как такие реакции клиента влияют на терапевта и терапевтические отношения? Какую роль в этом играет клиницист? Как мотивация терапевта влияет на терапию? В этой главе рассматриваются некоторые из неоптимальных способов, которыми терапевт может действовать в соответствии с личными чувствами, которые возникают в процессе терапии.

Когда к терапевту не обращаются, она может чувствовать себя незначительной и ненужной. Она может даже чувствовать себя отвергнутой, поскольку клиент часто ведет себя отталкивающе, проецируя вовне те чувства, которые слишком сложно удержать внутри. Работая с этой клинической группой, невозможно избежать чувства отвержения, обиды, чувства некомпетентности, неуверенности в себе и беспокойства. Люди, которые в прошлом были отвергнуты, часто вызывают у других чувство отверженности. Отчасти поэтому часто детей, чьи родители сами имели избегающую привязанность, склонны проявлять небезопасную привязанность. Межличностная самозащита, такая как дистанцирование и отказ от помощи, а также страх зависимости, как правило, считываются другими, что они не нужны. Это тяжело для терапевта, которого тянет к роли помощника, который ценит необходимость быть нужным, что на него полагаются, что он меняет жизнь другого.

Для нас, как для терапевтов, чувства, которые возникают в контакте, полезны. Они могут быть сигналом того, что у клиента срабатывает что-то пугающее или угрожающее, но это слишком сложно переживаемо для него, или что-то, что говорит клиент было для нас особенно болезненным из-за нашей собственной истории или уязвимости. Терапевт должен работать, чтобы распознавать такие чувства, когда они возникают, и использовать их в процессе терапии, замечать их и рассматривать их присутствие как возможность поразмышлять о том, что может происходить с клиентом.

Важно отметить, что трудности возникают не из-за чувств, которые возникают у клинициста. Скорее, когда возникают трудности, это происходит потому, что терапевт отреагировал на эти чувства; она действовала в соответствии со своим контрпереносом. Это происходит по-разному, и все такие модели представляют собой попытки справиться с чувствами, которые трудно вынести. Например, в главе 2, когда мы рассматривали сложности, присущие преодолению избегающих защит, мы отметили трудности, которые возникают, когда терапевт либо чрезмерно фрустрирует, либо чрезмерно оберегает клиента. В первом случае из-за чувства разочарования по поводу защитной реакции клиента, клиницист становится излишне резким и агрессивным и таким образом чрезмерно фрустрирует человека. В последнем случае терапевт старается «не навязывать», не желая усугублять боль клиента, и таким образом слишком оберегает клиента. Как было сказано в главе 2, между этими двумя альтернативами есть тонкая грань. Способность найти эту грань часто является функцией контрпереноса терапевта.

С защищающимися, отвергающими помощь и с клиентами с повышенной степенью риска возникновение контрпереноса почти неизбежно. Уловка состоит в том, чтобы распознать это, когда оно произойдет. Давайте теперь посмотрим на некоторые паттерны, в которыми мы, терапевты, склонны пользоваться, и на возникающие в результате сложности.



Когда терапевт старается слишком сильно

Тенденция слишком стараться представляет собой некоторый профессиональный риск для людей, занимающихся оказанием помощи. Как уже упоминалось, большинство из нас работает в этой сфере, по крайней мере отчасти, из-за глубокого интереса к облегчению страданий других. Мотивы, лежащие в основе этого интереса, могут быть сложными и личными, и важно, чтобы каждый клиницист пришел к определенному пониманию его собственных мотивов, чтобы, когда происходит разыгрывание, его можно было поместить в контекст личной жизненной истории терапевта.

У всех нас был опыт нахождения в терапии, в которой мы делаем больше, чем должны, мы слишком нетерпеливы, делаем несколько попыток вовлечь человека, но при этом работаем намного усерднее, чем клиент. Проблема с таким положением дел в том, что оно в конечном итоге подрывает терапевтический процесс. Это снимает напряжение с человека, слишком легко позволяя шаблонам избегания продолжать бесконтрольно воспроизводиться, что в конечном итоге приводит к лишению веры клиента в себя (Herman, 1992).

Вербальные и невербальные сигналы

Невербальное поведение и внутренние эмоциональные состояния часто можно использовать как сигналы терапевту о том, что он слишком старается. В течение одного или нескольких сеансов клиницист может заметить, что она реагирует на клиента, садясь вперед на своем стуле, используя больше жестов, чем обычно, чувствуя напряжение, тревогу или раздражение, разочаровываясь в клиенте, например, из-за того, что он не старается больше. Терапевт может обнаружить, что продлевает сеанс в последней попытке сдвинуть дело с мертвой точки, испытывая чувство умственного истощения после окончания сеанса или, возможно, чувство облегчения от того, что он закончился.

Некоторое время назад клиентка, с которой я работал в течение нескольких месяцев, замолчала посреди предложения во время одного особенно трудного сеанса. Хотя она была на последних месяцах беременности, она все еще не решила ряд важных вопросов, некоторые из которых имели отношение к личной безопасности. Во время сеансов, предшествовавших этому моменту, она не хотела обсуждать или даже думать о своем ребенке, ни о своих надеждах и ожиданиях, ни о своих планах относительно мирских, но серьезных вопросов, таких как детский сад. Когда она замолчала на полуслове во время сложного сеанса, ее голос затих, и она рассеянно отвела взгляд, я спросил, что же там произошло. Что с ней происходит? После минутного молчания она посмотрела на меня и указала, что моя нога снова трясется. Я, должно быть, выглядел сбитым с толку, и на самом деле мне было интересно, что она имела в виду, говоря «снова», чувствуя себя немного незащищенным, как будто «пойманным с поличным». Уловив мое замешательство, она продолжила объяснять: «Вы делаете это, когда собираетесь читать мне лекцию».

Дело в том, что она была права. Я собирался читать ей лекцию и моя нога дрожала. С тех пор я осознал, что делаю так часто. Дело в том, что когда нас тревожат клиенты, мы выражаем это в наших физических и поведенческих реакциях на них. В этом случае я чувствовал тревогу, которую моя клиентка не могла вынести, чтобы почувствовать самой: тревогу по поводу того, что она станет матерью. Я был весьма обеспокоен, когда вспоминал ее раннюю историю жестокого обращения и многочисленные ограничения, и все это в контексте ее предстоящих родов. И я позволял себе втягиваться в чтение лекций, чтобы действовать в соответствии со своими чувствами. Поступая так, я подрывал процесс терапии, заботясь о ее чувствах за нее. Пока я был рядом, чтобы беспокоиться о ней, она была не на крючке.

Люди в этой клинической группе, которые уходят от трудных, болезненных ощущений, могут оказывать на терапевта такое влияние, клиницист может испытывать эмоции, которые клиент не может вынести. Когда у нас есть осознанность, чтобы замечать такие процессы в действии, мы можем использовать наши чувства и невербальное поведение как обратную связь, как сигналы себе, что в терапии что-то не так.

Вербальные коммуникации на языке терапевта, манеры речи и сопутствующие эмоциональные состояния также могут быть использованы как сигналы терапевту о том, что он слишком старается. Иногда мы замечаем, что пытаемся заполнить тишину, задавая вопросы, облегчая собственное беспокойство, делая больше предположений, чем мы обычно делаем, читаем лекции или пытаемся обучать, или становимся директивными, что кажется чрезмерным или необычным. Мы можем рационализировать собственное поведение для себя во время сеанса, но позже мы чувствуем себя истощенными из-за столь сильного давления и раздражаемся из-за клиента. Или мы можем испытывать чувство замешательства в отношении наших реакций во время сеанса, чувствуя, что мы были вынуждены следовать определенной линии мышления по причинам, неясным в данный момент.

Как описано выше, когда наши интервенции исходят из того, что мы действуем в соответствии с нашими собственными эмоциями или воздействуем в соответствии эмоциями, которые наши клиенты не могут вынести, такие контрпереносные реакции отвлекают от терапии, позволяя клиенту легко позволить отдать ответственность за изменения в руки терапевту, что в конечном итоге подрывает мотивацию и самоопределение клиента в процессе лечения. Описывая паттерн избегающей привязанности среди взрослых, переживших инцест, Александер и Андерсон (1994) подчеркнули важность того, чтобы тревога клиента оставалась с клиентом, вместо того, чтобы быть непреднамеренно принятой терапевтом.

Только действительно почувствовав болезненные эмоции в благоприятной и заботливой среде, клиент может начать избавляться от своей печали и гнева, вызванных отвержением ее родителями. (стр. 671)



Когда "стараться слишком сильно" означает "пытаться починить"

Слишком стараться может означать попытку «починить». Стараясь слишком сильно, терапевт берет на себя ответственность исправить или починить клиента (то есть того, кто предположительно серьезно «поврежден»), клиницист начинает использовать шаблоны, которые в конечном итоге подрывают самоопределение клиента и служат плохую службу терапии. Терапевт начал процесс лишения клиента возможностей (Herman, 1992).

Люди этой клинической группы склонны вызывать эмоциональные реакции, которые побуждают терапевта предпринимать попытки исправить, починить проблему, симптом, рану и так далее. Клиницист может чувствовать ощутимое давление, заставляющее его действовать, чрезмерно стараясь улучшить ситуацию. Когда такое чувство сильное, терапевт может легко перейти в сферу воздействия на свои чувства, предпринимая попытки справиться с личными трудными эмоциями, возникающими в результате терапии, заботясь о них и беря их на себя. И это может подорвать процесс терапии.

Когда слишком сильно вкладываются в результат

Один из наиболее важных - но часто недооцененных - инструментов, имеющихся в распоряжении терапевтов, - это терпение. Позволить терапевтическим процессам разворачиваться естественным образом означает, как много лет назад сказал Axline (1969), что терапию нельзя торопить. Укрепление доверия и достижение точки, в которой клиницист может функционировать как надежная база (Bowlby, 1988), из которой можно исследовать болезненный жизненный опыт, зависит от навыков терапевта в построении значимой связи с клиентом. На создание такой связи может потребоваться время. Один из способов, с помощью которого терапевты пытаются исправить или починить своих клиентов, - это чрезмерно вкладываться в результат, тем самым подрывая терапевтический процесс.

Отчасти склонность к чрезмерному усердию подпитывается печальной реальностью нынешней практики психического здоровья, то есть давлением, требующим продвижения вперед. Возможно, клиент имеет минимальное покрытие страховкой амбулаторных услуг лечения, или, возможно, человек рассматривается в обстановке, в которой используются только краткосрочные подходы психотерапии, что ограничивает способность клинициста строить терапевтические отношения так же свободно, как в обратном случае. Такие реалии часто оказывают явное внешнее давление на терапевта, чтобы он произвел, ускорил конкретное изменение симптомов и сделал это быстро.

Однако в большинстве случаев давление на клинициста, заставляющее его вкладывать столь значительные средства в результат, возникает изнутри самого терапевтического взаимодействия, налагаемого динамикой, которая возникает при работе с этой клинической группой. С людьми, склонными к межличностному отстранению и критике окружающих, возникает более осуждающая позиция. В терапевтических отношениях часто наблюдается меньшая терпимость к естественному развитию процесса, большая жесткость в ожиданиях клиента и меньшая пластичность в отношениях с другими. Кроме того, избегание привязанности может привести к тенденции вообще обесценить процесс построения отношений.

Клиницист может испытывать некоторую тревогу по поводу того, достаточно ли она делает, достаточно ли эффективна терапия, временами испытывая давление из-за необходимости доказывать ценность себя и терапии, а временами втягивается в чувство, что она подвела клиента тем, что еще не «решила» проблему.

В таком случае терапевт легко может действовать из отчаяния, будучи слишком увлеченным такими результатами, как изменение симптомов или разрешение проблемы, давая серийные «рецепты», рекомендации, которые, как считается, помогают решить возникшую проблему, рекомендации, которые часто легко отклоняются избегающим клиент по той или иной причине. Или же клиницист может участвовать в процессе последовательной интерпретации, пытаясь дать отдельные объяснения или ответы, которые, какими бы точными и продуманными они ни были, часто в лучшем случае удовлетворяются формальным согласием клиента.

В каждом из этих обстоятельств терапевт может действовать, исходя из своего рода отчаяния, чрезмерно вкладываясь в результат, вместо того, чтобы делать шаг назад, позволяя процессу разворачиваться, размышляя о межличностной динамике по мере ее развития, помещая динамику, связанную с привязанностью в центре внимания, позволяя клиенту тоже в этом активно участвовать.



Вхождение в конфликт с защитами клиента

Другой способ, которым терапевт пытается исправить клиента, - это слишком сильно реагировать на его защитную реакцию. Клиницист может попасть в тонкие разногласия, реагируя на накопившееся разочарование во время взаимодействия, позволяя отношениям принять конфликтный тон.

Защитную реакцию клиента бывает сложно принять. Это может оказать значительное влияние на терапию и терапевта. С людьми, которые неохотно признают моменты слабости, межличностной уязвимости и эмоциональной боли, клиницист легко вовлекается в процесс слишком сильного давления, пытаясь убедить человека в той или иной точке зрения (например, «Но, должно быть, вам было так сложно»), слишком сильно реагируя на защиты. В главе 3 мы рассмотрели идентичность «Я не жертва» и склонность избегающего клиента держаться как можно дальше от категории жертвы. Мы отметили, что может возникнуть соблазн втянуться во взаимодействие, в котором терапевт, реагируя на элементы очевидной виктимизации в истории человека, вступает в конфликт с человеком, возможно, используя такие слова как «насилие», «травма» или «переживший насилие»".

Для терапевта через некоторое время становится трудно быть в процессе защитного взаимодействия. Здесь может возникнуть соблазн снизить чувство дискомфорта со стороны клинициста, агрессивно навязывая клиенту свою точку зрения, интерпретацию, психообразовательный совет или предполагаемые чувства. В таком контексте согласие клиента часто бывает пустым - человек может просто сказать то, что терапевт «хочет услышать», а затем вообще перестать приходить на терапию. Или, что в равной степени проблематично, клиент и терапевт могут оказаться в своего рода «мини-споре», заставляя человека чувствовать раздражение или непонимание, ставить под сомнение способности клинициста и начинание терапии в целом.

Много лет назад у меня была сессия с учителем старшей школы на пенсии, которая обратилась ко мне за помощью в общении с ее сестрой. Она подготовила список вопросов. Когда она читала их мне по очереди, ставя галочки на них по ходу дела, это было больше похоже на собеседование при приеме на работу, чем на начальный сеанс психотерапии. Она спросила о моем подходе к терапии и о том, считаю ли я, что людям следует «перекраивать» прошлое. Она перечислила ряд запрещенных тем, в том числе ее разлуку с мужем и историю жестокого обращения с ней в детстве, отметив, что это были темы, о которых она «уже говорила».

В тот момент моей реакцией было вовлечься, ответить на ее вопросы, как профессор, как будто все, что ей нужно, было немного моей убедительности в отношении преимуществ терапии, но в процессе я упустил более важное эмоциональное послание, лежавшее в основе ее вопросов. Это было то, она очень боялась участвовать в процессе терапии. То, что она "собеседовала" меня в начале сеанса, было просто демонстрацией силы. Ей нужно было это контролировать, чтобы справиться со своими неприятными ощущениями по поводу начала терапии, чтобы справиться с чувством беспокойства по поводу того, подходит ли ей терапия и подойдет ли она для нее, а также с ее чувством глубокой неадекватности по поводу того, что она становится набором симптомов в первую очередь. Как описано в главе 3, когда у людей в этой группе появляются симптомы, часто возникает чувство неполноценности или личной неудачи, чувство огорчения и разочарования в себе.

Вместо того, чтобы общаться с ней о ее "неудобном" переживании, присущего поиску помощи, я отреагировал на ее первоначальную демонстрацию силы и контроля, заняв оборонительную позицию, пытаясь убедить и подтолкнуть ее к моему взгляду на вещи как к средству совладания со своими собственными чувствами в тот момент и по ходу дела чувствовав себя таким же неполноценным, как чувствовала и она себя.

Таким образом, сложные эмоциональные реакции, вызванные у клинициста, иногда могут действовать способами, которые сорвут процесс. Как уже упоминалось, важно, чтобы терапевт распознал такие чувства как сигналы, как сообщения о том, что клиент сильно повлиял на что-то в терапевте. Это возможность сделать шаг назад и поразмышлять над разворачивающимся процессом. В этом случае мои собственные чувства неполноценности могли бы послужить окном в эмоциональные переживания клиента и сыграть важную роль в понимании того, какие защиты обычно влияют на нее ее уязвимые чувства, а также какие межличностные действия вызывают ее чувства в отношениях с важными людьми.

Чрезмерное вовлечение в материалы, связанные с травмами

Другой способ, которым терапевт может действовать в ответ на побуждение исправить клиента, - это броситься в историю, связанную с травмой, когда появляется возможность, чрезмерно вкладываясь в такой материал, как предполагаемый способ улучшить ситуацию. Переживания, связанные с травмой, и процесс их выявления могут показаться настолько захватывающими, что терапевт может увлечься тем, что поспешит с их открытием в терапии, полагаясь на личные чувства, которые возникли в процессе.

Раскрытие травмирующих переживаний имеет тенденцию вызывать сильные эмоциональные отклики у терапевта. Они могут включать в себя ряд чувств, таких как омерзение, отвращение и гнев на преступника. Однако не менее важны такие чувства, как вуайеристское возбуждение, сексуальное возбуждение и очарование (Herman, 1992). С одной стороны, клиницист может чувствовать отвращение к такому материалу, а с другой - его «тянет» к нему.

В той мере, в какой травмирующие истории вызывают чувство возбуждения или восхищения, это почти всегда переживается амбивалентно. Терапевты могут испытывать тревогу и чувство вины за такие вуайеристские реакции, как если бы они делали что-то не так, испортились или каким-то образом присоединились к преступнику. Точно так же клиницист может испытывать чувство гнева на клиента за то, что он поставил ее в положение, в котором она в первую очередь вынуждена терпеть или слушать такой материал, чувствуя себя в некотором роде жертвой.

Тем не менее, ощущение того, что вы добрались до «чего-то важного», когда возникает связанный с травмой материал, может быть непреодолимым для терапевта, иногда затрудняя сдерживание чувства внутреннего возбуждения. Это чувство также сопровождается амбивалентностью, поскольку клиницист может чувствовать себя немного «как стервятник», стремясь извлечь выгоду из возможности, стремясь полностью раскрыть значение травмирующих событий, которые, возможно, не возникали раньше или что клиент ранее чувствовал себя слишком осторожным, чтобы обсуждать это.

Помимо чувства очарования травмирующим материалом как таковым, процесс, в результате которого возникают эти истории, оказывает важное влияние на терапевта. Выявление травмирующих переживаний и разговор о них могут приобретать особое значение в терапевтических отношениях, что приводит к чувству связи с клиентом. Такая связь может быть приятной для терапевта. Dalenberg (2000) писал:

Когда терапевт и клиент обсуждают большие невзгоды, болезненные события могут стать общим бременем. Члены диады часто становятся связанными благодаря своему (возможно, секретному или недозволенному) знанию о травме, а иногда через их совместную идентификацию с травмой…. Рассказ истории усиливает эту связь в тех случаях, когда члены диады имеют хорошую эмпатическую связь. (стр. 202)

Такая терапевтическая связь особенно важна при работе с людьми из этой клинической группы, для которых на ранних этапах процесса близость может казаться маловероятной. Когда избегающий клиент начинает обращаться к переживаниям, связанным с травмой, терапевт может почувствовать облегчение, возбуждение, удовлетворение и даже чувство собственной важности, как человек, которому доверена некоторая важная информация. Таким образом, эта особая связь с клиентом может быть приятной. Кроме того, клиницист легко увлекается совместным процессом рассказа и слушания о переживаниях, связанных с травмой, он может быть тронут вновь обнаруженной связью с клиентом.

Чрезмерная вовлеченность терапевта в материалы, связанные с травмой, может стать проблематичной для терапии, когда это означает слишком быстрое обнаружение или раскрытие. Переход к откровению о травме может иметь пагубные последствия, если он происходит до того, как клиент будет готов или до того, как отношения смогут вынести это.

Те из нас, кто идентифицирует себя как лиц, проявляющих особый интерес к психотерапии людей переживших травму, могут чувствовать себя комфортно, работая с переживаниями, связанными с травмой, и могут чувствовать мотивацию обращаться к ним в процессе терапии. Прекрасно зная, что истории наших клиентов часто игнорируются, скажем, опекунами, профессионалами и другими наблюдателями, мы можем оказаться в ситуации, когда пытаемся отменить или исправить боль, которую наши клиенты испытывали так долго, поэтому может быть сильное желание помочь, доняньчить (Pearlman & Courtois, 2005) или спасти человека от продолжающихся страданий, открыв доступ к материалам, связанным с травмой. Однако это желание со стороны терапевта может непреднамеренно подорвать терапевтический процесс, когда фундамент для терапевтического альянса еще не заложен.

Как обсуждалось в предыдущих главах, установление надежных отношений сотрудничества имеет решающее значение для терапии. Должно быть чувство безопасности и защищенности. Без создания альянса между терапевтом и клиентом, без ощущения эмоциональной безопасности терапевтической среды не может быть оснований для доверия. И хотя доверие к терапевтическим отношениям может быть пугающим само по себе - поскольку оно может вызвать чувство уязвимости и зависимости - без него нет разумных оснований, на которых можно было бы просить клиента пойти на эмоциональный риск, необходимый для столкновения с травмирующими переживаниями. Когда терапевт сосредотачивается или вовлекается в травмирующий материал, прежде чем построено базовое доверие в терапевтических отношениях, он действительно просит клиента действовать слишком быстро.

Когда я учился в аспирантуре, я работал с молодой женщиной, у которой была травматическая история, которая сильно повлияла на меня. Когда Аяна пришла в клинику для прохождения терапии, она находилась в депрессии не менее 8 месяцев после похорон матери. Несколькими годами ранее она прекратила все контакты со своей семьей и только начинала позволять матери вернуться в свою жизнь. Ее мать уже несколько раз пыталась связаться с ней, но Аяна отвергала все эти попытки, пока не забеременела первым ребенком. Обсудив это с мужем, она приняла решение «просто забыть» об ужасном насилии, которое она испытала в молодости, пригласив мать на крещение своего ребенка.

Церемония, по ее словам, была ничем не примечательна, но позже, когда ее мать пересекла государственную трассу, чтобы вернуться домой, она потеряла контроль над автомобилем и погибла в автокатастрофе. Аяна не знала, кого винить в смерти своей матери, колеблясь и временами, обвиняя себя, иногда мать, а иногда и свою маленькую дочь. В своем стрессе она испытывала огромные трудности с родительской ролью, будучи неспособной сформировать надлежащую привязанность к своему ребенку.

Мне показалась ее история трогательной, и я сосредоточился на деталях: ее истории взросления в нестабильном регионе Африки; гибель всей ее семьи, кроме матери, в результате различных форм политического террора, включая исчезновения и казни; она подверглась сексуальному насилию со стороны тогдашнего бойфренда матери, когда ей было чуть за 20, и так далее. Во время одной из ее оценочных сессий я сделал так много заметок, подробно описывая так много аспектов ее травматической истории, что у меня даже начались судороги в руке от всего написанного.

В общей сложности у меня было всего три сеанса с ней, прежде чем она бросила лечение по неясным на тот момент причинам. Хотя мое очарование ее историей о травматической потере, вероятно, было основной причиной того, что мы поспешили обратиться к материалам, связанным с травмой, также вероятно, что значительное желание раскрыться исходило от самой пациентки в отчаянной попытке избавиться от чувств вины и самообвинения из-за потери. В любом случае в процессе не хватало достаточно прочного союза и адекватно развитого чувства доверия и безопасности в терапевтической среде до того, как мы оба погрузились в материалы, связанные с травмой. Позже, размышляя над этим случаем, мне показалось, что если бы я замедлил процесс, проявил бы я больше сдержанности и дал бы ей разрешение сделать то же самое, процесс раскрытия был бы для нее менее подавляющим, и она, возможно, была бы менее склонна к досрочно прекращают терапию.

Лишь пару лет спустя я прочитал следующий отрывок из книги «Травма и восстановление» (Herman, 1992): Хотя единственная наиболее распространенная терапевтическая ошибка - это избегание травмирующего материала, вероятно, вторая по частоте ошибка - это преждевременное или поспешное участие в исследовательской работе без должного внимания к задачам по обеспечению безопасности и обеспечению терапевтического союза. Иногда пациенты настаивают на том, чтобы погрузиться в подробные описания своих травмирующих переживаний, веря, что простое изложение истории решит все их проблемы. В основе этого убеждения лежит фантазия о сильном катарсическом исцелении, которое избавит от травмы раз и навсегда. (стр. 172)



Когда "стараться слишком сильно" означает "приспособиться"

Иногда нас привлекает совсем другой паттерн. Вместо того, чтобы пытаться восстановить клиента и залечить его многочисленные раны, мы пытаемся приспособиться к человеку.

В ответ на выражение потребности клиентом мы можем оказаться втянутыми в позицию согласия: уступить, вступить в сговор. Терапевт может чувствовать себя вынужденным уступить требованиям, потакать явным или неявным просьбам человека об особом отношении, времени и внимании, даже с риском нарушения обычных терапевтических границ. Клиницист также может вовлечься в сговор с защитными механизмами клиента, не желая нарушать статус-кво, избегая таких сложных проблем, как травмирующие эмоциональные переживания, дистресс, связанный с привязанностью, или саморазрушающие модели совладания. Как терапевты, мы можем быть восприимчивыми к этому образцу попыток приспособиться, особенно когда мы чувствуем страх или становимся «меньше, чем» во время взаимодействия.



Чувство страха: Подчиняясь требованиям

Когда в автопортрете клиента особо выделяются те элементы избегающей привязанности, которые передают видимость силы и неуязвимости, для клинициста легко пропустить боль, лежащую ниже, и вместо этого ответить на изображаемый образ, на «ложное я» (Masterson, 1985; Winnicott, 1960/1965), будучи чрезмерно увлеченным представлением человека о себе как о сильном. Терапевт может испытывать чувство страха (Mills, 2005) в присутствии клиента, и в терапевтических отношениях может быстро развиться дисбаланс. Могут быть спровоцированы чувства неадекватности, ощущение того, что он меньше клиента, терапевт может вовлечься в паттерн подчинения требованиям, явно - за счет ослабления терапевтических границ или, неявно - заинтригованный идеализированными историями или образами, которые рождаются из желания клиента особого внимания терапевта.

Терапевт может даже заинтересоваться и заинтриговаться компенсирующими силами и компетенциями, которые клиент начал использовать в своей жизни. В этом случае она может быть восприимчива к тому, чтобы поставить человека на пьедестал, рассматривать человека как своего рода особенного, «настоящего выжившего», «портрет силы». Это особенно верно, когда что-то в презентации клиента затрагивает личную струну в терапевте, уступая место ее чувствам восхищения и зависти. Терапевт может упускать из виду ключевые аспекты уязвимости и зависимости клиента.

Пытаясь подчеркнуть силу и компетентность, люди, избегающие привязанности, часто демонстрируют темы, которые придают большое значение личным достижениям (George & West, 2001), наряду с материальными примерами успеха, такими как богатство, степени и профессиональные звания. Такой контент может вызвать множество различных реакций в зависимости от истории терапевта и его личных уязвимостей. Однако в ответ на стереотипные демонстрации компетентности, успеха и силы нередко возникают чувства зависти и восхищения, так что во время взаимодействия терапевт может оказаться захваченным собственными чувствами страха и неадекватности, неспособным увидеть уязвимости клиентов которые скрываются под поверхностью.

Акцент клиента на силе также может изображать образ стойкости, предполагающий, что человек уже преодолел последствия своего травмирующего прошлого или что он впечатляющий и особенный, так как выжил. Устойчивый паттерн был описан в ряде случаев (Higgins, 1994b; Luthar, Cicchetti, & Becker, 2000), в том числе у людей с историей травм, которые, тем не менее, демонстрируют надежную привязанность во взрослом возрасте, так называемую заслуженную безопасность (Pearson, Cohn, Cowan, & Cowan, 1994; Roisman, Padron, Sroufe, & Egeland, 2002). Нет ничего необычного в том, чтобы смотреть на тех, кто преодолел невзгоды, с чувством восхищения, видеть их как «храбрых» и «обладающих позитивным настроем». Однако, как обсуждалось в главах 2 и 4, клиенты с избегающей привязанностью, на самом деле не обладают устойчивостью, поскольку они очень подвержены защитному срыву и выражению психиатрической симптоматики перед лицом ситуативного стресса и дистресса, связанного с привязанностью. Тем не менее, когда все окрашено интересным содержанием - рассказами о личных несчастьях наряду с актами храбрости, филантропии, оптимизма и самопожертвования - легко попасть в позицию, когда терапевт смотрит на клиента с восхищением.

Когда терапевт реагирует на утверждения клиента о силе, испытывая чувство страха или неадекватности в его присутствии, он вовлекается в паттерн взаимодействия, который может быть обычным в повседневной жизни клиента. Клиницист испытывает чувства, призванные защитить клиента от других. Такой процесс усиливает иллюзорное чувство власти и контроля. Кроме того, это препятствует развитию истинной близости с подстерегающими эффектами, когда терапевт и клиент попадают в сговор, который не может устранить и интегрировать связанные с травмой чувства обиды и уязвимости.

Реагирование на чувство запугивания может привести к паттерну уступок под тяжестью требований клиента, выработке «особого набора правил» для этого клиента, попыткам приспособиться к этому человеку. Терапевт может пойти на компромисс, что нехарактерно или чрезмерно по сравнению с его обычной практикой: необоснованно уступать клиенту по таким вопросам, как поздняя отмена, неприход, снижение оплаты, поздние сеансы, встречи на выходных. Клиницист может обнаружить, что продолжает придерживаться компромиссных моделей поведения, несмотря на чувство обиды, при этом рационализируя себя, говоря, что терапевтические отношения слишком хрупки, чтобы выдерживать установление ограничений. Она может быть обеспокоена перспективой противостояния требованиям клиента, когда коллеги или руководители советуют ей это сделать, но при этом чувствует себя неловко из-за компромиссов, на которые она уже пошла.

Что делает этот паттерн особенно проблематичным, так это то, что он представляет собой искривление терапевтической основы. Он передает непоследовательность, определенную слабость терапевтической среды, которая должна быть надежной и достаточно безопасной, чтобы обеспечить контейнирование. Чтобы терапевтическая среда стала надежной базой, терапевт должен быть «достаточно сильным», чтобы переносить аффекты, которые до сих пор были невыносимы для клиента и других.

Для терапевта это означает удержание терапевтической рамки. Это означает оставаться последовательным, придерживаться четких границ, чувствовать себя вправе отклонять запросы клиентов, которые «пересекают черту», замечать моменты, когда чувствуется уменьшение или неадекватность в присутствие клиента, и думать о том, как такие чувства проявляются в отношениях клиента с другими, но сопротивляясь искушению уступить требованиям из чувства запугивания.



Сговор с защитой избегания

Как уже упоминалось, бывают случаи, когда мы оказываемся втянутыми в модель непропорционального приспособления. В ответ на явные или неявные выражения потребности мы можем оказаться в позиции уступчивости, то есть уступить требованиям клиента и приспосабливаться способами, которые могут не быть характерными для нашего обычного подхода в психотерапии. В связи с этим мы можем впасть в сговор с защитой клиента, придерживаясь избегающих паттернов совладания, даже когда мы осознаем, что это может быть не то, что на самом деле нужно человеку. В данном контексте сговор сводится к молчаливому соглашению между терапевтом и клиентом уклоняться от обсуждения травматических переживаний и связанного с привязанностью дистресса, областей, которые являются эмоционально болезненными и вызывают чувство личной уязвимости.

Тенденция к избеганию терапевтом раскрытия материалов, связанных с травмой, описана широко. Например, Уилсон, Линди и Рафаэль (1994) отметили, что клиницист может легко вовлечься во взаимодействие, в котором избегается травмирующий материал, потому что это сохраняет мировоззрение о том, что жизнь добра и справедлива.

К травмирующим факторам стресса клиента часто относятся утрата, разочарование и угроза жизни. Выслушивание этих переживаниях обычно вызывают неприятные чувства, такие как ужас, опасения, страх, враждебность или месть. Терапевты бессознательно и чтобы избежать боли и сохранить свое мировоззрение, дистанцируются от этих переживаний.

Таким образом, внутреннее давление мотивирует терапевта избегать материалов, которые кажутся лично опасными. Однако еще более коварным является паттерн «взаимного избегания» (Alexander & Anderson, 1994), обсуждаемый в главах 2 и 3, - молчаливое соглашение, которое происходит в пространстве между терапевтом и клиентом. Посредством многократного взаимодействия, в котором личные запросы терапевта встречаются с чувством дискомфорта, минимизации и эмоциональной отстраненности, терапевт и клиент вместе создают атмосферу постепенного приспособления к избегающим защитам клиента.

Конечно, этот сговор идет в обе стороны. В то время как терапевты приспосабливаются к избеганию клиентов, клиенты также приспосабливаются к избеганию терапевта. В своем исследовании контрпереноса и лечения травм Dalenberg (2000) обнаружила, что многие люди прошли через процесс защиты своих терапевтов от раскрытия травм, поскольку некоторые клиницисты избегали, не слушали и сводили к минимуму такой материал. Так же отмечена тенденция некоторых клиницистов незаметно перенаправлять клиентов от такого опыта, и что клиенты «могут воспринимать перенаправление как сообщение от терапевта о том, что терапевт не может справиться с тем, чтобы слушать об их насилии» (2006, стр. 98).

Распутывание источника избегания может быстро превратиться в дело курицы и яйца. Реальность такова, что диада терапевт-клиент - это динамические отношения, как и любые другие, в которых неявные правила обмена постепенно генерируются посредством реальных взаимодействий.

Работая с людьми из этой клинической группы, нередко психотерапевтические диады находятся в молчаливом согласии не переходить в определенные сложные области. Они могут включать такие области, как истории о травмах, поднятые на предыдущих сессиях; материал, который может быть истолкован как связанный с травмой, но открыто не признан таковым; текущие или прошлые убытки, которые еще не отгореваны и не решены, и подчеркивает терапевтические отношения, которые возникают как следствие маневров близости и дистанцирования. Этот последний паттерн - одна из самых трудных для понимания областей, поскольку это означает прямой взгляд на терапевтические отношения. Это означает, например, смотреть на то, что именно в клиенте делает доверие и уязвимость такими неудобными, а что в терапевте вызывает тревогу и страх в отношениях.

Для клинициста способность поймать себя на взаимном избегании - сложный, но важный аспект терапии. Полезно, когда терапевт делает активные попытки заметить и понять свои собственные чувства, особенно те, которые способствуют избеганию. Она может бросить вызов себе и посмотреть, какую роль могут играть ее тревоги. Как подробно описано в главе 3, такие настроения включают страх «вторгнуться» в личную жизнь других, чувство вины за то, что задают неприятные или болезненные вопросы, и дискомфорт от всего, что отталкивает, отвратительно и беспокоит. Беспокойство в любой из этих областей может затруднить клиницисту роль свидетеля болезненной истории своего клиента. Одна из проблем, с которыми я сталкиваюсь при работе с супервизантами заключается в том, чтобы помочь им справиться с неприятными чувствами, которые возникают у них, когда возникают травмирующие материалы их клиентов. Как уже отмечалось, в данном контексте сговор сводится к молчаливому соглашению между терапевтом и клиентом избегать обсуждения травматических переживаний и дистресса, связанного с привязанностью. Понимание такого сговора означает понимание наших личных опасений по поводу исследования травмирующего материала, когда он возникает в процессе лечения.

Отказ от терапии

До сих пор мы обсуждали реакции, которые типичны для клинициста, который чрезмерно вовлекается, терапевта, переживания которого тем или иным образом активируются клиентом. Однако люди в этой клинической группе также могут вызывать реакции самого разного характера. Когда клиницист начинает чувствовать себя обесцененным или неважным, когда он воспринимает терапию как ненужную или несущественную для клиента, это может вызвать реакцию в другом направлении. Вместо того, чтобы чрезмерно вкладываться в процесс лечения, вместо того, чтобы вовлекаться, терапевт может чувствовать отторжение и может отстраняться. Поступая таким образом, она отдаляется от человека и начинает отказываться от терапевтических отношений.

Чувство разочарования терапией может привести к такому роду отступления. Оно может проявляться у терапевта в форме пассивного смирения, усталости или отстранения (Lindy & Wilson, 1994; Wilson et al., 1994) или может быть отмечено более активными чувствами, такими как негодование, гнев, отвращение и неприязнь, приправленные внутренними комментариями о том, что терапия «пустая трата времени» и тому подобное. В любом случае терапевт либо явно, либо неявно отказывается от клиента и от терапии, решив на каком-то уровне больше не участвовать в процессе, потеряв надежду относительно перспективы индивидуума на перемены с помощью психотерапии.

Когда происходит такой процесс, чувства терапевта активируются чем-то в презентации клиента или личным опытом, уязвимостями и паттернами привязанности, что ведет к постепенному или внезапному уходу от терапии.



Когда мы отстраняемся

Когда клиницист не чувствует, что терапия помогает клиенту, он легко впадает в уныние. Отстранение терапевта предполагает своего рода отход, отступление, иногда отказ. Наряду с чувством бесполезности для клиента существует тенденция рассматривать терапию как некую недостаточную. Клиницист может заметить отсутствие прогресса, направления или цели и может счесть терапию совершенно недостаточной в принципе. Восприятие того, что терапия не используется клиентом в каком-либо значимом смысле, может иметь огромное влияние на связь терапевта с процессом.

Мы все сталкивались с терапией, которая, кажется, не продвигается вперед, с той, в которой мы видим, как клиент участвует в повторяющихся паттернах саморазрушающего поведения, бесконечно пересказывает похожие истории. Возможно, мы не можем найти цель или направление в терапии, сеансы могут иметь тенденцию бесцельно блуждать, как будто пытаясь нащупать что-то существенное. Или, возможно, мы зацикливаемся на тех же размышлениях, наблюдениях или интерпретациях, которые мы делали ранее с клиентом, при этом взаимодействию не хватает ощущения непосредственности или свежести.



Вербальные и невербальные сигналы отстранения

Отстранение терапевта, которое может возникнуть в таких обстоятельствах, характеризуется рядом вербальных и невербальных форм поведения. Во время сеансов терапевт может обнаружить, что ее внимание блуждает, что ее отвлекают личные дела, она может перестать интересоваться или начать скучать, украдкой смотрит на часы. Она может чувствовать себя чрезмерно беспокойной, ерзать больше, чем обычно, в попытке держать глаза открытыми. В тех случаях, когда клиент опаздывает, терапевт может поймать себя на том, что втайне желает, чтобы он вообще не появлялся, почти чувствуя разочарование, когда, наконец, тот приходит, или терапевт может обнаружить, что она начинает сеансы позже, а заканчивает раньше, или найти другие способы «сбрить» некоторое время.

Другое поведение терапевта, указывающее на отстранение, наблюдается, когда клиницист перестает присматривать за терапевтической рамкой, позволяя нарушить границы, используя время сеанса для болтовни с клиентом, выходя за рамки обычного построения взаимопонимания, проявляя интерес к материалам, не имеющим отношения к терапии, или терапевт может перестать "защищать" время, например, принимая звонки во время сеанса.

Она может начать представлять, что с этим человеком наверняка будет лучше работать другому терапевту, возможно, задаваясь вопросом о возможных коллегах, которым можно передать клиента. Или она может слишком легко отпустить человека, не обращая внимания на его поведение после того, как началась модель отказа, опоздания и неявки.

Вместо того, чтобы замечать и обращать внимание на паттерны дистанцирования, она может отреагировать, списав клиента или забыв о нем, позволив терапии просто «выдохнуться», без какого-либо четкого понимания того, как это произошло, почему клиент не приходит больше.



Влияние интеллектуализации на терапевта

Важным фактором, способствующим отстранению терапевта от взаимодействия, является защитное поведение клиента. Многим клиницистам тяжело пережить чрезмерную интеллектуализацию. Человек, с избегающей привязанностью, обычно отстраняется от своих эмоциональных переживаний, особенно тех, которые вызывают травматический дистресс, угрозу, связанную с привязанностью, или чувства отвержения, печали и нужды. Когда клиент чрезмерно занимается интеллектуализацией, он привносит в терапию подразумеваемое сообщение о том, что эмоции доставляют дискомфорт.

Мы часто видим тенденцию к отстранению терапевта при работе с клиентами, которые в значительной степени полагаются на интеллектуальную речь или деятельность, когда индивидуум фокусирует внимание на когнитивных, а не на эмоциональных элементах опыта. Вспомните, что Боулби (Bowlby, 1980) думал об этом как о форме отвлечения, отмечая, что иногда интеллектуальные занятия могут стать настолько поглощающими, что они монополизируют энергию человека, систематически исключая из обработки переживания, связанные с привязанностью, например, изменение темы в сторону неугрожающих проблем, чрезмерное сосредоточьтесь на работе в ущерб отношениям или трата огромного количества времени на ориентированную на деятельность дружбу.

С людьми, которые сильно полагаются на интеллектуализацию, задача терапевта - воздержаться от отстранения. Для клинициста легко стать незаинтересованным или отстраненным, «где-нибудь в другом месте» во время сеанса (Mohr et al., 2005), особенно если естественная склонность терапевта состоит в том, чтобы взаимодействовать с другими в большей степени в эмоциональных или отношенческих терминах. Закрывшись, клиницист приспосабливается к склонности человека отворачиваться от переживаний и эмоций, связанных с привязанностью, позволяя клиенту оставаться в избегающей «петле», а терапевт управляет личными чувствами, полностью эмоционально отстраняясь от процесса.





.

Отказ от терапии

Влияние "разговоров о" на терапевта

Подобно интеллектуализации, также может быть трудно бороться с чрезмерными разговорами (см. Главу 1). Обсуждая и сосредотачивая внимание на вопросах, не связанных с привязанностью, часто довольно долго, клиент избегает более эмоционально болезненных переживаний, связанных с привязанностью. Человек вполне может казаться активным на сеансе, представляя различные сложности и проблемы, обсуждая важные и неотложные вопросы, при этом отвлекая внимание от болей и конфликтов, связанных с привязанностью. Таким образом, разговор может быть использован как средство избежать проблем, которые гораздо труднее решить.

Опасность для терапевта заключается в самоуспокоении. С такими избегающими клиентами, как те, кто имеет способность «заполнять тишину», сеансы иногда имеют способ превращаться в повторяющиеся описания межличностных событий, отягощенные мелочами. По сравнению с человеком, который борется с тем, чтобы понять, что обсуждать на сеансе, избегающий клиент, который использует разговоры, может представлять некоторое облегчение для клинициста, по крайней мере, на начальном этапе, поскольку человеку требуется меньше усилий со стороны терапевта просто для того, чтобы на сессии шел процесс. Тем не менее, поскольку сеансы продолжают выглядеть как двухмерные монологи, в которых клиент обсуждает проблемы, связанные с привязанностью, клиницист может успокоиться до некоторого расслабленного состояния, позволяя этому положению дел продолжаться бесконечно, все время уходя от терапевтического процесса.

Иногда разговоры вокруг могут проявляться более тонкими способами, и воздействие на терапевта также может быть более тонким. Когда клиент творческий, юмористический или интересный иным образом, это может привести к процессу отстранения, который гораздо труднее заметить. То есть посредством интересного обсуждения яркие, творческие клиенты могут увести терапевта от поставленной задачи, отвлекаясь от терапии, затрагивая совпадающие в культурном или поколенческом аспекте интересы.

Вербально эксгибиционистские клиенты могут делать то же самое, используя язык, связанный с сексом или наркотиками, и рассказывая интересные личные анекдоты, которые «развлекают» или пробуждают любопытство терапевта.

В каждом из этих случаев, по мере того как нарративы появляются с более эмоционально окрашенным содержанием и по мере того, как контент становится более интересным по своей сути, может быть менее очевидно, что клиент на самом деле обсуждает проблемы, связанные с привязанностью. И когда терапевт нарушает терапевтические рамки, заинтриговавшись подобным материалом, он невольно отходит от своей надлежащей роли.

Задача клинициста состоит в том, чтобы не позволить терапевтическому взаимодействию трансформироваться в социальное взаимодействие или вуайеристское удовлетворение, не позволять поверхностной разговорчивости, общительности, болтливой выразительности и интересным анекдотам отвлекать внимание от терапевтической задачи. В противном случае со временем такое взаимодействие может привести к отрыву терапевта от терапевтической позиции.



Отстранение терапевта и травма

Поскольку отстранение представляет собой тип отказа от терапевтических отношений, оно может воспроизводить бездействие или безразличие, которые часто наблюдаются в реакциях сторонних наблюдателей на случаи травмы.

В ходе лечения терапевтические взаимодействия часто имеют тенденцию отражать ряд одновременных конфликтов, связанных с травматическими переживаниями, и клиницист и клиент могут играть в переносе любое количество ролей, таких как преследователь, спасатель, жертва (Liotti, 2004). В той степени, в которой терапевт отчасти может также взять на себя роль свидетеля, и в той степени, в которой психотерапия отчасти служит свидетелем переживаний, которые кажутся невероятными или недопустимыми, когда клиницист прекращает лечение, это может представляют собой разновидность предательства. То есть терапевт, чья роль заключается в том, чтобы быть свидетелем страданий клиента, по существу отказывается от своей терапевтической функции.

Уходя от процесса терапии и терапевтических отношений, терапевт подводит человека точно так же, как родитель, который не может быть рядом с ребенком, и который не может его защитить. Хотя естественная склонность клиента сводится к минимизации опыта, связанного с травмой (наряду с минимизацией важности терапии и терапевта), когда клиницист реагирует соответствующим образом, когда она принимает позицию отстранения и следует ей, она невольно отказывается от терапии и предает клиента.



Когда нам не нравится или мы ненавидим клиента

Как описано выше, терапевт иногда может отодвигаться от клиента и от терапевтических отношений. Рассматривая процесс отказа от терапии, мы до сих пор обсуждали паттерн ухода терапевта, то, как клиницист может закрыть свои чувства или беззаботно расслабиться, как он может отступить от терапевтического процесса. Но иногда отказ может исходить совсем из другого источника, из чрезвычайно сильных терапевтических чувств. В ходе лечения клиницист может испытать такие чувства по отношению к человеку, как гнев, отвращение, неприязнь и ненависть, и вместо того, чтобы позволить терапии зачахнуть, возникает более прямое желание каким-то образом положить ей конец. Когда это происходит, чувства терапевта оказываются затронутыми, обычно из-за чего-то в презентации клиента или из-за личного опыта, уязвимости и модели привязанности терапевта. Риск состоит в том, что такие чувства могут вызвать реакцию терапевта, которая подорвет терапевтический процесс.

Некоторых людей очень трудно любить, как бы мы ни старались. Признать неприязнь к нашим клиентам не так-то просто. Конечно, у некоторых клиницистов может быть относительно мало дискомфорта, зная, что конкретный человек вызвал, скажем, чувство гнева. У других даже такое признание может вызвать опасения, что они будут слишком резкими или агрессивными. Есть чувства, которые вызывают в нас наши клиенты, о которых мы бы предпочли вообще не думать, такие как отвращение, презрение и ненависть.

Учитывая сложное сочетание чувств, вызванных у нас травматическим опытом наших клиентов, реальность такова, что мы не всегда отождествляем себя с жертвой. Иногда вместо этого мы сталкиваемся с различными идентификациями с преступником. Например, мы можем обнаружить, что обвиняем или осуждаем жертву (Courtois, 1988; Dalenberg, 2000), возможно, становимся равнодушными или внутренне реагируем таким образом, который кажется намного труднее или менее заботливым, чем обычно.

Терапевтам, работающим со взрослыми, ставшими жертвами насилия, может быть трудно признать такие состояния. Большинство из нас чувствуют себя намного комфортнее в роли заботящегося другого, и сильные негативные чувства по отношению к нашим клиентам не так легко укладываются. Тем не менее, если мы не принимаем реальность наших неудобных, «уродливых» чувств, если мы не работаем над пониманием их значения и значения, мы рискуем действовать в соответствии с ними и, в конечном итоге, нанести ущерб процессу терапии.

Реагирование из этих чувств, когда они появляются, - это один из способов списать со счетов клиента и в конечном итоге отказаться от терапии. В классической статье о контрпереносе Винникотт описал, как некоторые клиенты могут вызывать наши самые сильные, «примитивные» чувства. Он отметил, что, с одной стороны, мы испытываем сильное напряжение, чтобы держать такие чувства под контролем, но, с другой стороны, мы можем сделать это, только осознавая их. Таким образом, терапевт «лучше всего предупрежден и вооружен» (1947/1975, стр. 196).

С некоторыми клиентами может возникнуть соблазн действовать в соответствии с сильными отрицательными эмоциями, которые они вызывают в нас, но при этом мы можем отреагировать пренебрежительно, по сути, списав человека со счетов. Это часто происходит с людьми, у которых диагностировано расстройство личности. С такими клиентами терапевт может легко почувствовать себя отвергнутым, управляемым, задушенным, оскорбленным и может использовать уничижительные ярлыки: «Она такая пограничная», «Он всего лишь нарцисс» и так далее. Действия в соответствии сильными отрицательными эмоциями также не редкость для виновных в сексуальном насилии, с которыми терапевту нормально испытывать неприятные чувства, такие как страх, тревога, презрение и отвращение.

С одним клиентом, преступником, который сам подвергался сексуальному насилию в детстве, моей самой большой проблемой было противостоять искушению действовать из чувства отвращения. Это еще усложнялось тем, что у него была избегающая оборонительная позиция. Во время сеансов я чувствовал отвращение даже из-за незначительных деталей в его проявлениях, запаха лосьона после бритья или дезодоранта, того факта, что его ногти были обгрызены и так далее. Даже то, как он был одет, в некотором смысле раздражало меня.

Только после того, как я представил этот случай коллеге, я пришел к пониманию того, насколько сильны мои чувства к нему на самом деле, как я незаметно действовал из чувства отвращения. Например, обычно я тщательно собираю историю развития на ранних этапах терапии. В процессе этого я часто обнаруживаю, что это увеличивает не только мое понимание, но и мое чувство связи с человеком. Однако с этим конкретным клиентом я заметно уклонился от этого процесса. Я понял, как мало я знаю об этом клиенте даже после нескольких месяцев терапии, когда представил случай своему коллеге. Она справедливо предположила, что, возможно, это был мой способ избежать такого хорошего знакомства с ним и, следовательно, избежать неприятного ощущения связи с ним. Как будто я боялся, что чем-то запятнаюсь или стану морально испорченным. По сути, я почти списал его со счетов, втайне надеясь, что он сам бросит лечение.

По совету коллеги я поставил перед собой задачу попытаться посочувствовать его чувству утраты, одному из его качеств, с которым я мог найти какую-то личную связь. После того, как против него были выдвинуты обвинения, он фактически потерял все: свою жену, опеку и общение со своими детьми, свою работу. Тем не менее, когда я делал нерешительные попытки соединиться с этим чувством потери, я не мог перестать думать, что он «получил то, что заслужил», и обнаружил, что не могу преодолеть свои собственные тревоги. Вскоре после этого клиент бросил лечение по собственному желанию. In this way, acting on my feelings served to undermine the therapeutic process.

Последнее, что я хотел бы сказать в отношении чувств неприязни или ненависти, заключается в том, что такие чувства почти всегда сопровождаются некоторой степенью амбивалентности; следовательно, они также вызывают защитные эффекты обратной реакции. На разных этапах отношений, когда терапевту становится некомфортно из-за сильных негативных эмоций, которые появляются у него в этих отношениях, он может предпринимать попытки избавиться от этих чувств или компенсировать их. Wilson et al. (1994) и Tansey and Burke (1989) подробно описали такие защитные процессы. Tansey and Burke пишут: «Эта защитная поза… может проявляться в том, что терапевт становится «слишком милым» в попытке компенсировать бессознательную вину, гнев или садистские импульсы по отношению к пациенту» (стр. 82).

Для терапевта, работающего с людьми, пережившими травму, идентификация с преступником вызывает чувство дискомфорта и обычно сопровождается определенной степенью вины и тревоги. Терапевт может по-разному компенсировать эти неприятные ощущения. Амбивалентные реакции можно увидеть у терапевта, который, с одной стороны, может испытывать ряд негативных эмоций по отношению к клиенту, но, с другой стороны, может чувствовать себя вынужденным «прогибаться» для клиента, например, становясь чрезмерно «милым», не в состоянии фрустрировать клиента, когда это необходимо, и уступать требованиям клиента многими способами, описанными в этой главе. По этой причине важно, чтобы клиницист осознавал такие чувства, как гнев, отвращение и неприязнь, поскольку они могут приводить к различным реакциям терапевта, которые могут проявляться по-разному в разных контекстах.



Подведение итогов

Обсуждая контрперенос терапевта, мы начали эту главу с вопроса о мотивации клинициста для такого рода работы. Те, кто проводит психотерапию с травмированными взрослыми, могут быть мотивированы рядом факторов, связанных с ролью помощи. Однако, как уже говорилось выше, люди в этой клинической популяции борются с самой идеей полагаться на терапевта.

Реакции терапевта на отказ от помощи и защитное поведение оказывают сильное влияние на терапию. Они могут включать чувство отвержения, обиды, чувство некомпетентности и неуверенность в себе. Чувства, которые возникают у терапевта, полезны и могут использоваться как сигнал о том, что что-то важное было задето. Клиницист должен стараться распознавать такие чувства, когда они возникают, и использовать их для терапии. Трудности возникают не из-за чувств, которые возникают у терапевт, а из-за того, что она начала действовать под влиянием этих чувств. С защищающимися, отвергающими помощь и с повышенной степенью риска клиентами возникновение контрпереноса почти неизбежно. Уловка состоит в том, чтобы распознать это, когда оно произойдет.

Обычный паттерн терапевта - слишком сильно стараться, что может иметь незапланированные последствия - терапевт таким образом берет на себя большую часть ответственности, подрывается сам терапевтический процесс и вселяет в клиента неуверенность. Невербальное поведение и внутренние эмоциональные состояния часто можно использовать как сигналы терапевту о том, что он слишком старается.

Когда терапевт пытается что-то "починить", ее втягивают в попытки устранить проблему. На клинициста оказывается давление, заставляющее ее действовать, чтобы как-то найти способ исправить ситуацию. Когда такое чувство сильное, терапевт может легко начать действовать в соответствии с ее чувствами, предпринимая попытки управлять своими собственными эмоциями, возникающими в результате терапии, взяв на себя ответственность, но этим клиницист может подорвать процесс терапии. Терапевт может предпринимать попытки исправить или починить клиента, чрезмерно вкладываясь в результат. Она может испытывать некоторую тревогу по поводу того, достаточно ли она делает, испытывая давление из-за необходимости доказывать ценность себя и терапии. Она также может предпринимать попытки исправить клиента, слишком сильно реагируя на его защитную реакцию, вовлекаясь в трудноуловимые разногласия, агрессивно навязывая клиенту свою точку зрения, предполагаемые чувства и т. д. Кроме того, клиницист может действовать, руководствуясь побуждением исправить клиента, торопясь с материалами, связанными с травмой, стремясь развернуть связанные с травмой откровения по мере их возникновения, испытывая удовлетворение от более тесной связи, которая приходит с таким обсуждением в терапии. Переход к откровению о травме может иметь пагубные последствия, если он происходит до того, как клиент будет готов или до того, как отношения смогут вынести это.

Когда терапевт чрезмерно приспосабливается, она оказывается втянута в в позицию согласия, потакая явным или неявным просьбам человека об особом отношении, времени и внимании, даже с риском нарушения обычных терапевтических границ. Паттерн чрезмерного приспособления иногда возникают из-за чувства страха. Когда терапевт испытывает чувство неполноценности, того, что она уменьшается, или когда возникают чувства зависти или восхищения, терапевт может быть вовлечена в данный паттерн. Образцы чрезмерного приспособления также могут возникать в результате сговора с защитой клиента. Как уже отмечалось в предыдущих главах, в данном контексте сговор сводится к молчаливому соглашению между терапевтом и клиентом избегать обсуждения травматических переживаний и дистресса, связанного с привязанностью. Для клинициста понимание этого паттерна означает понимание собственных опасений по поводу исследования травмирующего материала по мере его возникновения. Таким образом, полезно, когда терапевт предпринимает активные попытки заметить и понять эти тревоги и способы их избегания в терапии.

Совершенно другой процесс, когда терапевт признает терапию безнадежной. Вместо того, чтобы вовлекаться в процесс, клиницист может чувствовать отвращение к клиенту, может потерять надежду на изменения у клиента перемен и может отстраняться. Тенденцию терапевта к отказу можно увидеть в постепенном отстраненности в терапевтическом процессе, часто в ответ на то, что клиент не пользуется терапией. Отстранение терапевта характеризует ряд вербальных и невербальных форм поведения, в том числе, например, когда терапевт не обращает внимание, что начались опоздания, неявки и т. д. Отстранение терапевта можно увидеть при работе с клиентами, которые в значительной степени полагаются на интеллектуализацию в речи или деятельности. С такими людьми сложность терапевта состоит в том, чтобы не закрываться, не терять интереса или отстраняться во время сеанса. Отстранение терапевта также может происходить рядом с клиентом, который "говорит вокруг да около" проблем, связанных с привязанностью, и где клиницист может успокоиться до некоторого расслабленного состояния, позволяя этому положению дел продолжаться бесконечно, все время уходя от терапевтического процесса. Важно учитывать более широкие последствия отстранения терапевта для клиентов с историей травм. Поскольку отстранение представляет собой тип отказа от терапевтических отношений, оно может воспроизводить бездействие или безразличие, которые часто наблюдаются в реакциях сторонних свидетелей травматических событий.

Наконец, клиницист может опустить руки в терапии, если ей не нравится клиент или она ненавидит его. Когда мы отождествляем себя с преступником, мы можем обнаружить, что обвиняем или осуждаем жертву, или реагируем менее заботливо, чем обычно. Такие настроения может быть трудно признать, поскольку большинство терапевтов чувствуют себя более комфортно в роли заботящегося другого. Если мы не замечаем и не принимаем реальность наших «уродливых» чувств, мы рискуем действовать в соответствии с ними, например, пренебрежительно реагируя или списывая клиента со счетов. Чувства неприязни или ненависти почти всегда имеют некоторую степень амбивалентности и, следовательно, вызывают защитные эффекты отдачи, с помощью которых терапевт может попытаться компенсировать свои дискомфортные чувства, чрезмерно уступив требованиям клиента.