Перевод DSM-5 раздел "Расстройства личности"
Перевод американского диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) 5-го издания, раздел "Расстройства личности". Выполнила Анастасия Плохих для facebook группы "Секта свидетелей психической нормы"
Расстройства личности
Эта глава начинается с общего определения расстройства личности, применимого к каждому из 10 специфических расстройств личности. Расстройство личности - это устойчивый паттерн внутреннего опыта и поведения, который заметно отклоняется от культуральных ожиданий, является повсеместным и негибким, начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте, остается стабильным с течением времени и приводит к дистрессу или ухудшению состояния.
При любом продолжающемся процессе рассмотрения, особенно такого сложного, возникают разные точки зрения, и были предприняты усилия для их согласования. Таким образом, расстройства личности включены как в разделы II, так и в III. Материал в Разделе II представляет собой обновленный текст, связанный с теми же критериями, что и в DSM-IV-TR, тогда как Раздел III включает предлагаемую исследовательскую модель для диагностики и концептуализации расстройства личности, разработанную рабочей группой DSM-5 по личностным расстройствам. По мере развития этой области есть надежда, что обе версии будут использоваться для клинической практики и исследовательских инициатив, соответственно.
В эту главу включены следующие расстройства личности.
• Параноидальное расстройство личности - характеризуется моделью недоверия и подозрительности, при которой мотивы других интерпретируются как злонамеренные.
• Шизоидное расстройство личности - характеризуется моделью отрешенности от социальных отношений, а так же ограниченным диапазоном эмоционального выражения.
• Шизотипическое расстройство личности - характеризуется интенсивным дискомфортом в близких отношениях, искаженным восприятием и когнитивными функциями, а так же эксцентричным поведением.
• Антисоциальное расстройство личности - характеризуется постоянной тенденцией к игнорированию последствий и прав других людей.
• Пограничное расстройство личности - характеризуется нестабильностью в межличностных отношениях, нестабильной самооценкой, колебаниями настроения и импульсивностью.
• Истерическое расстройство личности - характеризуется чрезмерной эмоциональностью и потребностью во внимании.
• Нарциссическое расстройство личности - характеризуется моделью грандиозности, потребностью в восхищении и отсутствием эмпатии.
• Тревожное (избегающее) расстройство личности - характеризуется избеганием социальных взаимодействий, в которых может возникнуть риск отвержения, критики или унижения.
• Зависимое расстройство личности - характеризуется необходимостью избыточной потребностью в заботе о себе со стороны окружающих, что приводит к повышенной покорности и привязчивости, страхам разлучения
• Обсессивно-компульсивное расстройство личности - характеризуется обеспокоенностью порядком, перфекционизмом и контролем.
• Изменения личности вследствие другого медицинского состояния - это стойкое расстройство личности, которое, как считается, вызвано прямыми физиологическими эффектами заболевания (например, поражением лобной доли).
• Другое уточненное расстройство личности и неуточненное расстройство личности - это категория, предусмотренная для двух ситуаций: 1) индивидуальный паттерн личности соответствует общим критериям расстройства личности, и присутствуют черты нескольких различных расстройств личности, но критерии какого-либо конкретного расстройства личности не соблюдаются;
или 2) индивидуальный паттерн соответствует общим критериям расстройства личности, но считается, что у человека есть расстройство личности, не включенное в классификацию DSM-5 (например, пассивно-агрессивное расстройство личности).
Расстройства личности разделены на три кластера на основе описательного сходства. Кластер А включает параноидные, шизоидные и шизотипические расстройства личности. Люди с этими расстройствами часто кажутся странными или эксцентричными. Кластер B включает антисоциальные, пограничные, истерические и нарциссические расстройства личности. Люди с этими расстройствами часто демонстрируют модели поведения, которые большинство сочло бы драматическими, эмоциональными или неустойчивыми. Кластер C включает тревожные (избегающие), зависимые и обсессивно-компульсивные расстройства личности. Люди с этими расстройствами часто характеризуются наличием беспокойства или страха. Следует отметить, что эта система кластеризации, хотя и полезна в некоторых исследовательских и образовательных ситуациях, имеет серьезные ограничения и не проходила систематическую проверку.
Более того, у людей часто возникают сопутствующие расстройства личности из разных кластеров. Оценки распространенности для различных кластеров предполагают 5,7% для расстройств в кластере A, 1,5% для расстройств в кластере B, 6,0% для расстройств в кластере C и 9,1% для любого расстройства личности, что указывает на частое совместное появление расстройств из разных кластеров. Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям 2001-2002 гг. показывают, что примерно 15% взрослых в США имеют хотя бы одно расстройство личности.
.
Эта глава начинается с общего определения расстройства личности, применимого к каждому из 10 специфических расстройств личности. Расстройство личности - это устойчивый паттерн внутреннего опыта и поведения, который заметно отклоняется от культуральных ожиданий, является повсеместным и негибким, начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте, остается стабильным с течением времени и приводит к дистрессу или ухудшению состояния.
При любом продолжающемся процессе рассмотрения, особенно такого сложного, возникают разные точки зрения, и были предприняты усилия для их согласования. Таким образом, расстройства личности включены как в разделы II, так и в III. Материал в Разделе II представляет собой обновленный текст, связанный с теми же критериями, что и в DSM-IV-TR, тогда как Раздел III включает предлагаемую исследовательскую модель для диагностики и концептуализации расстройства личности, разработанную рабочей группой DSM-5 по личностным расстройствам. По мере развития этой области есть надежда, что обе версии будут использоваться для клинической практики и исследовательских инициатив, соответственно.
В эту главу включены следующие расстройства личности.
• Параноидальное расстройство личности - характеризуется моделью недоверия и подозрительности, при которой мотивы других интерпретируются как злонамеренные.
• Шизоидное расстройство личности - характеризуется моделью отрешенности от социальных отношений, а так же ограниченным диапазоном эмоционального выражения.
• Шизотипическое расстройство личности - характеризуется интенсивным дискомфортом в близких отношениях, искаженным восприятием и когнитивными функциями, а так же эксцентричным поведением.
• Антисоциальное расстройство личности - характеризуется постоянной тенденцией к игнорированию последствий и прав других людей.
• Пограничное расстройство личности - характеризуется нестабильностью в межличностных отношениях, нестабильной самооценкой, колебаниями настроения и импульсивностью.
• Истерическое расстройство личности - характеризуется чрезмерной эмоциональностью и потребностью во внимании.
• Нарциссическое расстройство личности - характеризуется моделью грандиозности, потребностью в восхищении и отсутствием эмпатии.
• Тревожное (избегающее) расстройство личности - характеризуется избеганием социальных взаимодействий, в которых может возникнуть риск отвержения, критики или унижения.
• Зависимое расстройство личности - характеризуется необходимостью избыточной потребностью в заботе о себе со стороны окружающих, что приводит к повышенной покорности и привязчивости, страхам разлучения
• Обсессивно-компульсивное расстройство личности - характеризуется обеспокоенностью порядком, перфекционизмом и контролем.
• Изменения личности вследствие другого медицинского состояния - это стойкое расстройство личности, которое, как считается, вызвано прямыми физиологическими эффектами заболевания (например, поражением лобной доли).
• Другое уточненное расстройство личности и неуточненное расстройство личности - это категория, предусмотренная для двух ситуаций: 1) индивидуальный паттерн личности соответствует общим критериям расстройства личности, и присутствуют черты нескольких различных расстройств личности, но критерии какого-либо конкретного расстройства личности не соблюдаются;
или 2) индивидуальный паттерн соответствует общим критериям расстройства личности, но считается, что у человека есть расстройство личности, не включенное в классификацию DSM-5 (например, пассивно-агрессивное расстройство личности).
Расстройства личности разделены на три кластера на основе описательного сходства. Кластер А включает параноидные, шизоидные и шизотипические расстройства личности. Люди с этими расстройствами часто кажутся странными или эксцентричными. Кластер B включает антисоциальные, пограничные, истерические и нарциссические расстройства личности. Люди с этими расстройствами часто демонстрируют модели поведения, которые большинство сочло бы драматическими, эмоциональными или неустойчивыми. Кластер C включает тревожные (избегающие), зависимые и обсессивно-компульсивные расстройства личности. Люди с этими расстройствами часто характеризуются наличием беспокойства или страха. Следует отметить, что эта система кластеризации, хотя и полезна в некоторых исследовательских и образовательных ситуациях, имеет серьезные ограничения и не проходила систематическую проверку.
Более того, у людей часто возникают сопутствующие расстройства личности из разных кластеров. Оценки распространенности для различных кластеров предполагают 5,7% для расстройств в кластере A, 1,5% для расстройств в кластере B, 6,0% для расстройств в кластере C и 9,1% для любого расстройства личности, что указывает на частое совместное появление расстройств из разных кластеров. Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям 2001-2002 гг. показывают, что примерно 15% взрослых в США имеют хотя бы одно расстройство личности.
.
Пространственные модели расстройств личности
Диагностический подход, используемый в этом руководстве, представляет собой категориальную точку зрения, согласно которой расстройства личности представляют собой качественно отличные клинические синдромы. Альтернативой категориальному подходу является пространственный подход, согласно которому расстройства личности представляют собой неадаптивные варианты личностных черт, которые незаметно переходят в нормальность и друг в друга. См. Раздел III для полного описания пространственной модели расстройств личности. Кластеры расстройств личности DSM-IV (т. е. странно-эксцентричные, драматически-эмоциональные и тревожно-испуганные) также можно рассматривать как измерения, представляющие спектры дисфункции личности в континууме с другими психическими расстройствами. Альтернативные пространственные модели имеют много общего и вместе охватывают важные области дисфункции личности. Их интеграция, клиническая полезность и взаимосвязь с диагностическими категориями расстройств личности и различными аспектами дисфункции личности активно исследуются.
Общее расстройство личности (General Personality Disorder)
Критерии:
А. Устойчивая модель внутренних переживаний и поведения, которая заметно отличается от ожиданий культуры, в которой живет человек. Этот паттерн проявляется в двух (или более) из следующих областей:
1. Познавательный процесс (то есть способы восприятия и интерпретации себя, других людей и событий).
2. Эмоциональность (то есть диапазон, интенсивность, лабильность и адекватность эмоциональной реакции).
3. Межличностное взаимодействие.
4. Контроль импульсов.
В. Устойчивый паттерн негибкий и распространяется на широкий спектр личных и социальных ситуаций.
С. Устойчивый паттерн вызывает клинически значимые нарушения функционирования и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида.
D. Этот паттерн стабилен, длится долго, и его начало можно проследить, по крайней мере, от подросткового возраста или раннего взросления.
Е. Устойчивый паттерн нельзя объяснить как проявление или следствие другого психического расстройства.
F. Устойчивый паттерн не может быть отнесен на счет физиологических эффектов вещества (например, наркотика или лекарства) или другого заболевания (например, травмы головы).
Диагностические признаки
Черты личности - это устойчивые модели восприятия, отношения и размышления об окружающей среде и самом себе, которые проявляются в широком диапазоне социальных и личных контекстов. Только когда личностные черты негибкие и неадаптивные и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой расстройства личности. Существенной чертой расстройства личности является устойчивый паттерн внутреннего опыта и поведения, который заметно отклоняется от культуральных ожиданий и проявляется по крайней мере в двух из следующих областей: познавательный процесс, эмоциональность , межличностное функционирование или контроль импульсов (критерий А). Этот устойчивый паттерн негибкий и распространен в широком диапазоне личных и социальных ситуаций (критерий B) и приводит к клинически значимым дистрессам или нарушениям в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования (критерий C). Паттерн стабилен, длится долго, и его начало можно проследить, по крайней мере, от подросткового возраста или раннего взросления. Устойчивый паттерн нельзя объяснить как проявление или следствие другого психического расстройства (критерий Е) и не может быть отнесен на счет физиологических эффектов вещества (например, наркотика или лекарства) или другого заболевания (например, травмы головы) (критерий F). Для каждого расстройства личности, включенного в эту главу, также представлены конкретные диагностические критерии.
Диагностика расстройств личности требует оценки долговременных паттернов функционирования человека, а конкретные черты личности должны проявляться в раннем взрослом возрасте. Черты личности, определяющие эти расстройства, также следует отличать от характеристик, которые возникают в ответ на конкретные ситуационные стрессоры или более преходящие психические состояния (например, биполярное, депрессивное или тревожное расстройство; интоксикация веществами). Врач должен оценить стабильность личностных качеств во времени и в различных ситуациях. Хотя для постановки диагноза иногда достаточно одной встречи с человеком, часто бывает необходимо провести несколько встреч, распределенных во времени. Оценка также может быть осложнена тем фактом, что характеристики, определяющие расстройство личности, могут не считаться проблематичными для человека (т.е. черты часто являются эго-синтонными). Чтобы преодолеть эту трудность, может оказаться полезной дополнительная информация из других источников.
Развитие и течение
Черты расстройства личности обычно становятся узнаваемыми в подростковом или раннем взрослом возрасте. По определению, расстройство личности - это устойчивый образ мышления, чувствования и поведения, который остается относительно стабильным во времени. Некоторые типы расстройства личности (в частности, антисоциальные и пограничные расстройства личности) имеют тенденцию становиться менее выраженными или исчезать с возрастом, тогда как это, по-видимому, менее верно для некоторых других типов (например, обсессивно-компульсивных и шизотипических расстройств личности).
Категории расстройств личности могут применяться к детям или подросткам в тех относительно редких случаях, когда особые неадаптивные черты личности человека кажутся всеобъемлющими, стойкими и вряд ли будут ограничиваться определенной стадией развития или другим психическим расстройством. Следует отметить, что черты расстройства личности, проявляющиеся в детстве, часто не сохраняются без изменений во взрослой жизни. Чтобы расстройство личности было диагностировано у человека моложе 18 лет, эти особенности должны присутствовать не менее 1 года. Единственным исключением из этого правила является антисоциальное расстройство личности, которое невозможно диагностировать у лиц моложе 18 лет. Хотя, по определению, расстройство личности требует проявления не позднее раннего взросления, люди могут не привлекать к себе клиническое внимание до относительно позднего возраста. Расстройство личности может обостриться после потери важных поддерживающих лиц (например, супруга) или ранее стабилизирующих социальных ситуаций (например, работы). Однако развитие изменения личности в среднем зрелом или в более старшем возрасте требует тщательной оценки для определения возможного наличия изменения личности из-за другого медицинского состояния или нераспознанного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
Культуральные аспекты диагностики
При оценке функционирования личности важно учитывать этническую, культурную и социальную принадлежность человека. Расстройства личности не следует путать с проблемами, связанными с аккультурацией после иммиграции или с выражением привычек, обычаев, религиозных и политических ценностей, исповедуемых культурой происхождения человека. Для клинициста, особенно при оценке кого-либо из другой культурной принадлежности, полезно получить дополнительную информацию о культурном происхождении человека.
Гендерные аспекты диагностики
Некоторые расстройства личности (например, антисоциальное расстройство личности) чаще диагностируются у мужчин. Другие (например, пограничные, истерические и зависимые расстройства личности) чаще диагностируются у женщин. Хотя эти различия в распространенности, вероятно, отражают реальные гендерные различия при наличии таких паттернов, клиницисты должны проявлять осторожность, чтобы не переоценивать или недооценивать определенные расстройства личности у женщин или мужчин из-за социальных стереотипов о типичных гендерных ролях и поведении.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства и личностные особенности. Многие из специфических критериев расстройств личности описывают особенности (например, подозрительность, зависимость, нечувствительность), которые также характерны для эпизодов других психических расстройств. Расстройство личности следует диагностировать только в том случае, если определяющие характеристики проявились до старшего подросткового возраста, являются типичными для функционирования человека по длительности проявлений и не возникают исключительно во время эпизода другого психического расстройства. Может быть особенно сложно (и не особенно успешно) отличить расстройства личности от стойких психических расстройств, таких как стойкое депрессивное расстройство, которые имеют раннее начало и длительное, относительно стабильное течение. Некоторые расстройства личности могут иметь отношение «спектра» к другим психическим расстройствам (например, шизотипическое расстройство личности с шизофренией; избегающее расстройство личности с социальным тревожным расстройством [социальная фобия]), основанное на феноменологическом или биологическом сходстве или семейной агрегации.
Расстройства личности следует отличать от черт личности, которые не достигают порога расстройства личности. Личностные черты диагностируются как расстройство личности только в том случае, если они негибкие, неадаптивные и сохраняющиеся и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективное ухудшение жизни.
Психотические расстройства. Для трех расстройств личности, которые могут быть связаны с психотическими расстройствами (т. е. параноидным, шизоидным и шизотипическим), существует критерий исключения, согласно которому модель поведения не должна возникать исключительно во время шизофрении, биполярного или депрессивного расстройства с психотическими признаками или другого психотического расстройства. Если у человека имеется стойкое психическое расстройство (например, шизофрения), которому предшествовало ранее существовавшее расстройство личности, расстройство личности также должно быть указано с пометкой «преморбидное» в скобках.
Тревожные и депрессивные расстройства Клиницист должен проявлять осторожность при диагностике расстройств личности во время эпизода депрессивного расстройства или тревожного расстройства, потому что эти состояния могут иметь перекрестные признаки симптомов, имитирующие черты личности, и могут затруднять ретроспективную оценку долгосрочных моделей функционирования личности.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Когда изменения личности возникают и сохраняются после того, как человек подвергся экстремальному стрессу, следует рассмотреть возможность диагноза посттравматического стрессового расстройства.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Когда у человека есть расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, важно не ставить диагноз расстройства личности исключительно на основании поведения, которое является следствием интоксикации или отмены психоактивных веществ или связано с деятельностью, направленной на поддержание употребления психоактивных веществ (например, антисоциальное поведение).
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Когда стойкие изменения личности возникают в результате физиологических эффектов другого заболевания (например, опухоли головного мозга), следует рассмотреть диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния.
Диагностический подход, используемый в этом руководстве, представляет собой категориальную точку зрения, согласно которой расстройства личности представляют собой качественно отличные клинические синдромы. Альтернативой категориальному подходу является пространственный подход, согласно которому расстройства личности представляют собой неадаптивные варианты личностных черт, которые незаметно переходят в нормальность и друг в друга. См. Раздел III для полного описания пространственной модели расстройств личности. Кластеры расстройств личности DSM-IV (т. е. странно-эксцентричные, драматически-эмоциональные и тревожно-испуганные) также можно рассматривать как измерения, представляющие спектры дисфункции личности в континууме с другими психическими расстройствами. Альтернативные пространственные модели имеют много общего и вместе охватывают важные области дисфункции личности. Их интеграция, клиническая полезность и взаимосвязь с диагностическими категориями расстройств личности и различными аспектами дисфункции личности активно исследуются.
Общее расстройство личности (General Personality Disorder)
Критерии:
А. Устойчивая модель внутренних переживаний и поведения, которая заметно отличается от ожиданий культуры, в которой живет человек. Этот паттерн проявляется в двух (или более) из следующих областей:
1. Познавательный процесс (то есть способы восприятия и интерпретации себя, других людей и событий).
2. Эмоциональность (то есть диапазон, интенсивность, лабильность и адекватность эмоциональной реакции).
3. Межличностное взаимодействие.
4. Контроль импульсов.
В. Устойчивый паттерн негибкий и распространяется на широкий спектр личных и социальных ситуаций.
С. Устойчивый паттерн вызывает клинически значимые нарушения функционирования и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида.
D. Этот паттерн стабилен, длится долго, и его начало можно проследить, по крайней мере, от подросткового возраста или раннего взросления.
Е. Устойчивый паттерн нельзя объяснить как проявление или следствие другого психического расстройства.
F. Устойчивый паттерн не может быть отнесен на счет физиологических эффектов вещества (например, наркотика или лекарства) или другого заболевания (например, травмы головы).
Диагностические признаки
Черты личности - это устойчивые модели восприятия, отношения и размышления об окружающей среде и самом себе, которые проявляются в широком диапазоне социальных и личных контекстов. Только когда личностные черты негибкие и неадаптивные и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой расстройства личности. Существенной чертой расстройства личности является устойчивый паттерн внутреннего опыта и поведения, который заметно отклоняется от культуральных ожиданий и проявляется по крайней мере в двух из следующих областей: познавательный процесс, эмоциональность , межличностное функционирование или контроль импульсов (критерий А). Этот устойчивый паттерн негибкий и распространен в широком диапазоне личных и социальных ситуаций (критерий B) и приводит к клинически значимым дистрессам или нарушениям в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования (критерий C). Паттерн стабилен, длится долго, и его начало можно проследить, по крайней мере, от подросткового возраста или раннего взросления. Устойчивый паттерн нельзя объяснить как проявление или следствие другого психического расстройства (критерий Е) и не может быть отнесен на счет физиологических эффектов вещества (например, наркотика или лекарства) или другого заболевания (например, травмы головы) (критерий F). Для каждого расстройства личности, включенного в эту главу, также представлены конкретные диагностические критерии.
Диагностика расстройств личности требует оценки долговременных паттернов функционирования человека, а конкретные черты личности должны проявляться в раннем взрослом возрасте. Черты личности, определяющие эти расстройства, также следует отличать от характеристик, которые возникают в ответ на конкретные ситуационные стрессоры или более преходящие психические состояния (например, биполярное, депрессивное или тревожное расстройство; интоксикация веществами). Врач должен оценить стабильность личностных качеств во времени и в различных ситуациях. Хотя для постановки диагноза иногда достаточно одной встречи с человеком, часто бывает необходимо провести несколько встреч, распределенных во времени. Оценка также может быть осложнена тем фактом, что характеристики, определяющие расстройство личности, могут не считаться проблематичными для человека (т.е. черты часто являются эго-синтонными). Чтобы преодолеть эту трудность, может оказаться полезной дополнительная информация из других источников.
Развитие и течение
Черты расстройства личности обычно становятся узнаваемыми в подростковом или раннем взрослом возрасте. По определению, расстройство личности - это устойчивый образ мышления, чувствования и поведения, который остается относительно стабильным во времени. Некоторые типы расстройства личности (в частности, антисоциальные и пограничные расстройства личности) имеют тенденцию становиться менее выраженными или исчезать с возрастом, тогда как это, по-видимому, менее верно для некоторых других типов (например, обсессивно-компульсивных и шизотипических расстройств личности).
Категории расстройств личности могут применяться к детям или подросткам в тех относительно редких случаях, когда особые неадаптивные черты личности человека кажутся всеобъемлющими, стойкими и вряд ли будут ограничиваться определенной стадией развития или другим психическим расстройством. Следует отметить, что черты расстройства личности, проявляющиеся в детстве, часто не сохраняются без изменений во взрослой жизни. Чтобы расстройство личности было диагностировано у человека моложе 18 лет, эти особенности должны присутствовать не менее 1 года. Единственным исключением из этого правила является антисоциальное расстройство личности, которое невозможно диагностировать у лиц моложе 18 лет. Хотя, по определению, расстройство личности требует проявления не позднее раннего взросления, люди могут не привлекать к себе клиническое внимание до относительно позднего возраста. Расстройство личности может обостриться после потери важных поддерживающих лиц (например, супруга) или ранее стабилизирующих социальных ситуаций (например, работы). Однако развитие изменения личности в среднем зрелом или в более старшем возрасте требует тщательной оценки для определения возможного наличия изменения личности из-за другого медицинского состояния или нераспознанного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
Культуральные аспекты диагностики
При оценке функционирования личности важно учитывать этническую, культурную и социальную принадлежность человека. Расстройства личности не следует путать с проблемами, связанными с аккультурацией после иммиграции или с выражением привычек, обычаев, религиозных и политических ценностей, исповедуемых культурой происхождения человека. Для клинициста, особенно при оценке кого-либо из другой культурной принадлежности, полезно получить дополнительную информацию о культурном происхождении человека.
Гендерные аспекты диагностики
Некоторые расстройства личности (например, антисоциальное расстройство личности) чаще диагностируются у мужчин. Другие (например, пограничные, истерические и зависимые расстройства личности) чаще диагностируются у женщин. Хотя эти различия в распространенности, вероятно, отражают реальные гендерные различия при наличии таких паттернов, клиницисты должны проявлять осторожность, чтобы не переоценивать или недооценивать определенные расстройства личности у женщин или мужчин из-за социальных стереотипов о типичных гендерных ролях и поведении.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства и личностные особенности. Многие из специфических критериев расстройств личности описывают особенности (например, подозрительность, зависимость, нечувствительность), которые также характерны для эпизодов других психических расстройств. Расстройство личности следует диагностировать только в том случае, если определяющие характеристики проявились до старшего подросткового возраста, являются типичными для функционирования человека по длительности проявлений и не возникают исключительно во время эпизода другого психического расстройства. Может быть особенно сложно (и не особенно успешно) отличить расстройства личности от стойких психических расстройств, таких как стойкое депрессивное расстройство, которые имеют раннее начало и длительное, относительно стабильное течение. Некоторые расстройства личности могут иметь отношение «спектра» к другим психическим расстройствам (например, шизотипическое расстройство личности с шизофренией; избегающее расстройство личности с социальным тревожным расстройством [социальная фобия]), основанное на феноменологическом или биологическом сходстве или семейной агрегации.
Расстройства личности следует отличать от черт личности, которые не достигают порога расстройства личности. Личностные черты диагностируются как расстройство личности только в том случае, если они негибкие, неадаптивные и сохраняющиеся и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективное ухудшение жизни.
Психотические расстройства. Для трех расстройств личности, которые могут быть связаны с психотическими расстройствами (т. е. параноидным, шизоидным и шизотипическим), существует критерий исключения, согласно которому модель поведения не должна возникать исключительно во время шизофрении, биполярного или депрессивного расстройства с психотическими признаками или другого психотического расстройства. Если у человека имеется стойкое психическое расстройство (например, шизофрения), которому предшествовало ранее существовавшее расстройство личности, расстройство личности также должно быть указано с пометкой «преморбидное» в скобках.
Тревожные и депрессивные расстройства Клиницист должен проявлять осторожность при диагностике расстройств личности во время эпизода депрессивного расстройства или тревожного расстройства, потому что эти состояния могут иметь перекрестные признаки симптомов, имитирующие черты личности, и могут затруднять ретроспективную оценку долгосрочных моделей функционирования личности.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Когда изменения личности возникают и сохраняются после того, как человек подвергся экстремальному стрессу, следует рассмотреть возможность диагноза посттравматического стрессового расстройства.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Когда у человека есть расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, важно не ставить диагноз расстройства личности исключительно на основании поведения, которое является следствием интоксикации или отмены психоактивных веществ или связано с деятельностью, направленной на поддержание употребления психоактивных веществ (например, антисоциальное поведение).
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Когда стойкие изменения личности возникают в результате физиологических эффектов другого заболевания (например, опухоли головного мозга), следует рассмотреть диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния.
Расстройства личности кластера А
Параноидное расстройство личности.
Диагностические критерии 301.0 (F60.0)
А. Глобальное недоверие и подозрительностью по отношению к окружающим, которые приводят к интерпретации мотивов людей как злонамеренных. Для постановки диагноза необходимо, чтобы четыре или более из ниже перечисленных характеристик начали проявляться с ранней зрелости (от восемнадцати лет) в самых разных обстоятельствах
1. Подозрения, без достаточных оснований, что окружающие эксплуатируют, причиняют вред или обманывают его (её).
2. Поглощённость необоснованными сомнениями в лояльности и надёжности друзей или компаньонов.
3. Нежелание открываться окружающим из-за неоправданного страха, что это будет использовано против него (неё).
4. Обнаружение скрытых унижающих или угрожающих значений в благоприятных словах или событиях.
5. Постоянная неприязнь к окружающим, в том числе отказ прощать обиды, неуважение или нанесённый вред.
6. Распознавание незаметных окружающим атак на его (её) репутацию, с быстро возникающими ответными атаками или гневом.
7. Повторяющиеся не обоснованные подозрения в неверности супруга или сексуального партнёра.
В. Не возникает исключительно во время шизофрении, биполярного расстройства или депрессивного расстройства с психотическими признаками или другого психотического расстройства и не может быть отнесен на счет физиологических эффектов другого медицинского состояния.
Примечание: Если критерии соблюдены до начала шизофрении, добавьте «преморбидное», то есть «параноидное расстройство личности (преморбидное)».
Диагностические признаки
Существенной чертой параноидального расстройства личности является повсеместное недоверие и подозрительность к другим, так что их мотивы интерпретируются как злонамеренные. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Люди с этим расстройством предполагают, что другие люди будут их эксплуатировать, причинять вред или обманывать, даже если не существует доказательств, подтверждающих это ожидание (критерий A1). Они подозревают на основании незначительных доказательств или их отсутствия, что другие что-то замышляют против них, и могут напасть на них внезапно, в любое время и без причины. Они часто чувствуют, что были глубоко и необратимо травмированы другим человеком или людьми, даже когда нет объективных доказательств этого. Они озабочены необоснованными сомнениями в лояльности или надежности своих друзей и соратников, действия которых тщательно изучаются на предмет наличия враждебных намерений (критерий А2). Любое предполагаемое отступление от надежности или лояльности служит подтверждением их основных предположений. Они так удивляются, когда друг или коллега проявляет лояльность, что они не могут в это поверить или довериться. Если они попадают в неприятности, они ожидают, что друзья и компаньоны будут нападать на них или игнорировать их.
Люди с параноидным расстройством личности неохотно доверяют другим или сближаются с ними, потому что опасаются, что информация, которой они делятся, будет использована против них (критерий A3). Они могут отказаться отвечать на личные вопросы, заявив, что информация «никого не касается». Они читают скрытые смыслы, как унижающие и угрожающие, в доброжелательных замечаниях или событиях (критерий A4). Например, человек с этим расстройством может неверно истолковать честную ошибку продавца магазина как преднамеренную попытку обмануть или рассматривать случайное юмористическое замечание коллеги как серьезное нападение. Комплименты часто интерпретируются неверно (например, комплимент по поводу нового приобретения неверно истолковывается как критика за эгоизм; комплимент по поводу достижения неверно истолковывается как попытка принуждения к большему и лучшему исполнению). Они могут рассматривать предложение о помощи как критику, что они не справляются.
Люди с этим расстройством постоянно злятся и не хотят прощать оскорбления, травмы или обиды, которые, по их мнению, им были нанесены (критерий A5). Незначительные обиды вызывают сильную враждебность, а враждебные чувства сохраняются надолго. Поскольку они постоянно бдительны в отношении вредоносных намерений других, они очень часто чувствуют, что их личность или репутация подверглись нападению или что ими пренебрегли каким-либо иным образом. Они быстро контратакуют и гневно реагируют на мнимые оскорбления (критерий A6). Люди с этим расстройством могут быть патологически ревнивыми, часто подозревая, что их супруг или половой партнер неверен без какого-либо адекватного обоснования (критерий A7). Они могут собирать незначительные и косвенные «доказательства» в поддержку своих ревностных убеждений. Они хотят сохранять полный контроль над интимными отношениями, чтобы избежать предательства, и могут постоянно сомневаться и спрашивать про местонахождение, действия, намерения и верность своего супруга или партнера.
Параноидное расстройство личности не следует диагностировать, если паттерн поведения возникает исключительно во время шизофрении, биполярного расстройства или депрессивного расстройства с психотическими признаками или другого психотического расстройства, или если это связано с физиологическими эффектами неврологического расстройства (например, височная эпилепсия) или другого медицинского состояния (критерий B).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
С людьми с параноидальным расстройством личности, как правило, трудно ладить, и у них часто возникают проблемы с близкими отношениями. Их чрезмерная подозрительность и враждебность могут выражаться в открытой склонности к спорам, в повторяющихся жалобах или в тихой, явно враждебной отчужденности. Поскольку они проявляют повышенную бдительность в отношении потенциальных угроз, они могут действовать осторожно, скрытно или коварно и казаться «холодными» и лишенными нежных чувств. Хотя они могут казаться объективными, рациональными и бесстрастными, они чаще демонстрируют лабильный диапазон аффектов с преобладанием враждебных, упрямых и саркастических выражений. Их воинственный и подозрительный характер может вызывать враждебную реакцию у окружающих, которая затем служит подтверждением их первоначальных ожиданий.
Поскольку люди с параноидальным расстройством личности не доверяют другим, они испытывают чрезмерную потребность в самодостаточности и сильном чувстве автономии. Им также необходимо иметь высокую степень контроля над окружающими. Они часто бывают жесткими, критичными по отношению к другим и неспособны сотрудничать, хотя сами с большим трудом принимают критику. Они могут винить других в своих проступках. Из-за своей склонности контратаковать в ответ на угрозы, которые они чувствуют вокруг себя, они могут вести тяжбы и часто вовлекаться в судебные споры. Люди с этим расстройством стремятся подтвердить свои предвзятые негативные представления о людях или ситуациях, с которыми они сталкиваются, приписывая другим злонамеренные мотивы, которые являются проекциями их собственных страхов. Они могут демонстрировать плохо скрытые, нереалистичные грандиозные фантазии, часто настроены на вопросы власти и ранга и склонны к развитию негативных стереотипов в отношении других, особенно из групп населения, отличных от их собственной. Привлеченные упрощенным видением мира, они часто опасаются неоднозначных ситуаций. Они могут выглядеть как «фанатики» и объединять в сплоченные «культы» или группы с другими людьми, разделяющими их параноидальные системы убеждений.
В ответ на стресс люди с этим расстройством могут испытывать очень короткие психотические эпизоды (продолжительностью от нескольких минут до часов). В некоторых случаях параноидное расстройство личности может проявляться как преморбидный предвестник бредового расстройства или шизофрении. У людей с параноидным расстройством личности может развиться большое депрессивное расстройство, и они могут быть в группе повышенного риска агорафобии и обсессивно-компульсивного расстройства. Часто возникают расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ. Наиболее частыми сопутствующими расстройствами личности являются шизотипические, шизоидные, нарциссические, избегающие и пограничные.
Распространенность
От 2,3 до 4,4% от общей численности населения США, согласно оценкам, имеют параноидальное расстройство личности.
Развитие и течение
Параноидальное расстройство личности может впервые проявиться в детстве и подростковом возрасте в уединенности, плохих отношениях со сверстниками, социальной тревоге, неуспеваемости в школе, гиперчувствительности, особымых мыслях и языке, а также идиосинкразических фантазиях. Эти дети могут показаться «странными» или «эксцентричными» и их часто дразнят. В клинических выборках это заболевание чаще диагностируется у мужчин.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Имеются некоторые данные о повышенной распространенности параноидального расстройства личности у родственников пробандов больных шизофренией, и в более конкретном семейном родстве с бредовым расстройством персекуторного типа.
Культуральные аспекты диагностики
Некоторые формы поведения, на которые влияют социокультурные контексты или конкретные жизненные обстоятельства, могут быть ошибочно названы параноидальными и даже могут быть подкреплены процессом клинической оценки. Члены групп меньшинств, иммигранты, политические и экономические беженцы или лица различного этнического происхождения могут проявлять настороженное или защитное поведение из-за незнания (например, языковых барьеров или незнания правил и регламента) или в ответ на кажущееся пренебрежение или безразличие большинства общества. Такое поведение, в свою очередь, может вызывать гнев и разочарование у тех, кто имеет дело с этими людьми, тем самым создавая порочный круг взаимного недоверия, которое не следует путать с параноидальным расстройством личности. Некоторые этнические группы также демонстрируют поведение, связанное с культурой, которое может быть неверно истолковано как параноидальное.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства с психотическими симптомами. Параноидное расстройство личности следует отличать от бредового расстройства персекуторного типа, шизофрении и биполярного или депрессивного расстройства с психотическими признаками, поскольку все эти расстройства характеризуются периодом стойких психотических симптомов (например, бреда и галлюцинаций). Чтобы поставить дополнительный диагноз параноидального расстройства личности, расстройство личности должно присутствовать до появления психотических симптомов и сохраняться, когда психотические симптомы находятся в стадии ремиссии. Если у человека имеется другое стойкое психическое расстройство (например, шизофрения), которому предшествовало параноидное расстройство личности, параноидное расстройство личности также должно быть указано с пометкой «преморбидное» в скобках.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Параноидное расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с прямым воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Параноидальное расстройство личности следует отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Параноидальные черты характера, связанные с физическими недостатками. Расстройство также следует отличать от параноидальных черт, связанных с развитием физических недостатков (например, нарушения слуха).
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с параноидальным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к параноидному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Параноидное расстройство личности и шизотипическое расстройство личности имеют общие черты подозрительности, межличностной отчужденности и параноидальных представлений, но шизотипическое расстройство личности также включает такие симптомы, как магическое мышление, необычные переживания восприятия и странное мышление и речь. Люди, поведение которых соответствует критериям шизоидного расстройства личности, часто воспринимаются как странные, эксцентричные, холодные и отстраненные, но обычно у них нет выраженных параноидальных идей. Склонность людей с параноидным расстройством личности реагировать на второстепенные раздражители гневом также наблюдается при пограничных и истерических расстройствах личности. Однако эти расстройства не обязательно связаны с повсеместной подозрительностью. Люди с избегающим расстройством личности также могут неохотно доверять другим, но больше из-за страха быть опозоренными или оказаться неполноценными, чем из-за страха перед злонамеренными целями других. Хотя у некоторых людей с параноидным расстройством личности может присутствовать антисоциальное поведение, оно обычно не мотивируется стремлением к личной выгоде или эксплуатации других, как при антисоциальном расстройстве личности, а чаще всего связано с желанием мести. Люди с нарциссическим расстройством личности могут иногда проявлять подозрительность, социальную изоляцию или отчуждение, но это происходит в основном из-за страха раскрыть свои изъяны или недостатки.
Параноидальные черты характера могут быть адаптивными, особенно в угрожающей среде. Параноидное расстройство личности следует диагностировать только в том случае, если эти черты негибкие, неадаптивные и сохраняющиеся и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективное ухудшение жизни.
Параноидное расстройство личности.
Диагностические критерии 301.0 (F60.0)
А. Глобальное недоверие и подозрительностью по отношению к окружающим, которые приводят к интерпретации мотивов людей как злонамеренных. Для постановки диагноза необходимо, чтобы четыре или более из ниже перечисленных характеристик начали проявляться с ранней зрелости (от восемнадцати лет) в самых разных обстоятельствах
1. Подозрения, без достаточных оснований, что окружающие эксплуатируют, причиняют вред или обманывают его (её).
2. Поглощённость необоснованными сомнениями в лояльности и надёжности друзей или компаньонов.
3. Нежелание открываться окружающим из-за неоправданного страха, что это будет использовано против него (неё).
4. Обнаружение скрытых унижающих или угрожающих значений в благоприятных словах или событиях.
5. Постоянная неприязнь к окружающим, в том числе отказ прощать обиды, неуважение или нанесённый вред.
6. Распознавание незаметных окружающим атак на его (её) репутацию, с быстро возникающими ответными атаками или гневом.
7. Повторяющиеся не обоснованные подозрения в неверности супруга или сексуального партнёра.
В. Не возникает исключительно во время шизофрении, биполярного расстройства или депрессивного расстройства с психотическими признаками или другого психотического расстройства и не может быть отнесен на счет физиологических эффектов другого медицинского состояния.
Примечание: Если критерии соблюдены до начала шизофрении, добавьте «преморбидное», то есть «параноидное расстройство личности (преморбидное)».
Диагностические признаки
Существенной чертой параноидального расстройства личности является повсеместное недоверие и подозрительность к другим, так что их мотивы интерпретируются как злонамеренные. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Люди с этим расстройством предполагают, что другие люди будут их эксплуатировать, причинять вред или обманывать, даже если не существует доказательств, подтверждающих это ожидание (критерий A1). Они подозревают на основании незначительных доказательств или их отсутствия, что другие что-то замышляют против них, и могут напасть на них внезапно, в любое время и без причины. Они часто чувствуют, что были глубоко и необратимо травмированы другим человеком или людьми, даже когда нет объективных доказательств этого. Они озабочены необоснованными сомнениями в лояльности или надежности своих друзей и соратников, действия которых тщательно изучаются на предмет наличия враждебных намерений (критерий А2). Любое предполагаемое отступление от надежности или лояльности служит подтверждением их основных предположений. Они так удивляются, когда друг или коллега проявляет лояльность, что они не могут в это поверить или довериться. Если они попадают в неприятности, они ожидают, что друзья и компаньоны будут нападать на них или игнорировать их.
Люди с параноидным расстройством личности неохотно доверяют другим или сближаются с ними, потому что опасаются, что информация, которой они делятся, будет использована против них (критерий A3). Они могут отказаться отвечать на личные вопросы, заявив, что информация «никого не касается». Они читают скрытые смыслы, как унижающие и угрожающие, в доброжелательных замечаниях или событиях (критерий A4). Например, человек с этим расстройством может неверно истолковать честную ошибку продавца магазина как преднамеренную попытку обмануть или рассматривать случайное юмористическое замечание коллеги как серьезное нападение. Комплименты часто интерпретируются неверно (например, комплимент по поводу нового приобретения неверно истолковывается как критика за эгоизм; комплимент по поводу достижения неверно истолковывается как попытка принуждения к большему и лучшему исполнению). Они могут рассматривать предложение о помощи как критику, что они не справляются.
Люди с этим расстройством постоянно злятся и не хотят прощать оскорбления, травмы или обиды, которые, по их мнению, им были нанесены (критерий A5). Незначительные обиды вызывают сильную враждебность, а враждебные чувства сохраняются надолго. Поскольку они постоянно бдительны в отношении вредоносных намерений других, они очень часто чувствуют, что их личность или репутация подверглись нападению или что ими пренебрегли каким-либо иным образом. Они быстро контратакуют и гневно реагируют на мнимые оскорбления (критерий A6). Люди с этим расстройством могут быть патологически ревнивыми, часто подозревая, что их супруг или половой партнер неверен без какого-либо адекватного обоснования (критерий A7). Они могут собирать незначительные и косвенные «доказательства» в поддержку своих ревностных убеждений. Они хотят сохранять полный контроль над интимными отношениями, чтобы избежать предательства, и могут постоянно сомневаться и спрашивать про местонахождение, действия, намерения и верность своего супруга или партнера.
Параноидное расстройство личности не следует диагностировать, если паттерн поведения возникает исключительно во время шизофрении, биполярного расстройства или депрессивного расстройства с психотическими признаками или другого психотического расстройства, или если это связано с физиологическими эффектами неврологического расстройства (например, височная эпилепсия) или другого медицинского состояния (критерий B).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
С людьми с параноидальным расстройством личности, как правило, трудно ладить, и у них часто возникают проблемы с близкими отношениями. Их чрезмерная подозрительность и враждебность могут выражаться в открытой склонности к спорам, в повторяющихся жалобах или в тихой, явно враждебной отчужденности. Поскольку они проявляют повышенную бдительность в отношении потенциальных угроз, они могут действовать осторожно, скрытно или коварно и казаться «холодными» и лишенными нежных чувств. Хотя они могут казаться объективными, рациональными и бесстрастными, они чаще демонстрируют лабильный диапазон аффектов с преобладанием враждебных, упрямых и саркастических выражений. Их воинственный и подозрительный характер может вызывать враждебную реакцию у окружающих, которая затем служит подтверждением их первоначальных ожиданий.
Поскольку люди с параноидальным расстройством личности не доверяют другим, они испытывают чрезмерную потребность в самодостаточности и сильном чувстве автономии. Им также необходимо иметь высокую степень контроля над окружающими. Они часто бывают жесткими, критичными по отношению к другим и неспособны сотрудничать, хотя сами с большим трудом принимают критику. Они могут винить других в своих проступках. Из-за своей склонности контратаковать в ответ на угрозы, которые они чувствуют вокруг себя, они могут вести тяжбы и часто вовлекаться в судебные споры. Люди с этим расстройством стремятся подтвердить свои предвзятые негативные представления о людях или ситуациях, с которыми они сталкиваются, приписывая другим злонамеренные мотивы, которые являются проекциями их собственных страхов. Они могут демонстрировать плохо скрытые, нереалистичные грандиозные фантазии, часто настроены на вопросы власти и ранга и склонны к развитию негативных стереотипов в отношении других, особенно из групп населения, отличных от их собственной. Привлеченные упрощенным видением мира, они часто опасаются неоднозначных ситуаций. Они могут выглядеть как «фанатики» и объединять в сплоченные «культы» или группы с другими людьми, разделяющими их параноидальные системы убеждений.
В ответ на стресс люди с этим расстройством могут испытывать очень короткие психотические эпизоды (продолжительностью от нескольких минут до часов). В некоторых случаях параноидное расстройство личности может проявляться как преморбидный предвестник бредового расстройства или шизофрении. У людей с параноидным расстройством личности может развиться большое депрессивное расстройство, и они могут быть в группе повышенного риска агорафобии и обсессивно-компульсивного расстройства. Часто возникают расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ. Наиболее частыми сопутствующими расстройствами личности являются шизотипические, шизоидные, нарциссические, избегающие и пограничные.
Распространенность
От 2,3 до 4,4% от общей численности населения США, согласно оценкам, имеют параноидальное расстройство личности.
Развитие и течение
Параноидальное расстройство личности может впервые проявиться в детстве и подростковом возрасте в уединенности, плохих отношениях со сверстниками, социальной тревоге, неуспеваемости в школе, гиперчувствительности, особымых мыслях и языке, а также идиосинкразических фантазиях. Эти дети могут показаться «странными» или «эксцентричными» и их часто дразнят. В клинических выборках это заболевание чаще диагностируется у мужчин.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Имеются некоторые данные о повышенной распространенности параноидального расстройства личности у родственников пробандов больных шизофренией, и в более конкретном семейном родстве с бредовым расстройством персекуторного типа.
Культуральные аспекты диагностики
Некоторые формы поведения, на которые влияют социокультурные контексты или конкретные жизненные обстоятельства, могут быть ошибочно названы параноидальными и даже могут быть подкреплены процессом клинической оценки. Члены групп меньшинств, иммигранты, политические и экономические беженцы или лица различного этнического происхождения могут проявлять настороженное или защитное поведение из-за незнания (например, языковых барьеров или незнания правил и регламента) или в ответ на кажущееся пренебрежение или безразличие большинства общества. Такое поведение, в свою очередь, может вызывать гнев и разочарование у тех, кто имеет дело с этими людьми, тем самым создавая порочный круг взаимного недоверия, которое не следует путать с параноидальным расстройством личности. Некоторые этнические группы также демонстрируют поведение, связанное с культурой, которое может быть неверно истолковано как параноидальное.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства с психотическими симптомами. Параноидное расстройство личности следует отличать от бредового расстройства персекуторного типа, шизофрении и биполярного или депрессивного расстройства с психотическими признаками, поскольку все эти расстройства характеризуются периодом стойких психотических симптомов (например, бреда и галлюцинаций). Чтобы поставить дополнительный диагноз параноидального расстройства личности, расстройство личности должно присутствовать до появления психотических симптомов и сохраняться, когда психотические симптомы находятся в стадии ремиссии. Если у человека имеется другое стойкое психическое расстройство (например, шизофрения), которому предшествовало параноидное расстройство личности, параноидное расстройство личности также должно быть указано с пометкой «преморбидное» в скобках.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Параноидное расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с прямым воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Параноидальное расстройство личности следует отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Параноидальные черты характера, связанные с физическими недостатками. Расстройство также следует отличать от параноидальных черт, связанных с развитием физических недостатков (например, нарушения слуха).
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с параноидальным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к параноидному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Параноидное расстройство личности и шизотипическое расстройство личности имеют общие черты подозрительности, межличностной отчужденности и параноидальных представлений, но шизотипическое расстройство личности также включает такие симптомы, как магическое мышление, необычные переживания восприятия и странное мышление и речь. Люди, поведение которых соответствует критериям шизоидного расстройства личности, часто воспринимаются как странные, эксцентричные, холодные и отстраненные, но обычно у них нет выраженных параноидальных идей. Склонность людей с параноидным расстройством личности реагировать на второстепенные раздражители гневом также наблюдается при пограничных и истерических расстройствах личности. Однако эти расстройства не обязательно связаны с повсеместной подозрительностью. Люди с избегающим расстройством личности также могут неохотно доверять другим, но больше из-за страха быть опозоренными или оказаться неполноценными, чем из-за страха перед злонамеренными целями других. Хотя у некоторых людей с параноидным расстройством личности может присутствовать антисоциальное поведение, оно обычно не мотивируется стремлением к личной выгоде или эксплуатации других, как при антисоциальном расстройстве личности, а чаще всего связано с желанием мести. Люди с нарциссическим расстройством личности могут иногда проявлять подозрительность, социальную изоляцию или отчуждение, но это происходит в основном из-за страха раскрыть свои изъяны или недостатки.
Параноидальные черты характера могут быть адаптивными, особенно в угрожающей среде. Параноидное расстройство личности следует диагностировать только в том случае, если эти черты негибкие, неадаптивные и сохраняющиеся и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективное ухудшение жизни.
Шизоидное расстройство личности.
Диагностические критерии 301.20 (F60.1)
А. Общая отстранённость от социальных отношений и ограниченность способов выражения эмоций в ситуациях межличностного взаимодействия. Для постановки диагноза необходимо, чтобы четыре или более из ниже перечисленных характеристик начали проявляться с ранней зрелости (от восемнадцати лет) в самых разных обстоятельствах
1. Не хочет иметь и не получает удовольствия от близких отношений, в том числе семейных.
2. Почти всегда предпочитает уединённую деятельность.
3. Слабо заинтересован, если вообще заинтересован, в сексуальных отношениях.
4. Получает удовольствие лишь от небольшого числа видов деятельности или вообще ни от какой деятельности удовольствия не получает.
5. Не имеет близких друзей или товарищей, кроме ближайших родственников.
6. Предстаёт равнодушным к похвале или критике.
7. Проявляет эмоциональную холодность, отрешённость или уплощённую аффективность.
В. Не регистрируется исключительно в течение шизофрении, биполярного расстройства или депрессивного расстройства с психотическими симптомами, другого психотического расстройства или расстройства аутистического спектра, и не должно быть прямым следствием каких-то других болезней или общего физического состояния.
Примечание: Если критерии соблюдены до начала шизофрении, добавьте «преморбидное», то есть «шизоидное расстройство личности (преморбидное)».
Диагностические признаки
Существенной особенностью шизоидного расстройства личности является широко распространенный паттерн отстранения от социальных отношений и ограниченный диапазон выражения эмоций в межличностных отношениях. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Лица с шизоидным расстройством личности лишены стремления к близости, кажутся безразличными к возможностям развития близких отношений и не получают большого удовлетворения от принадлежности к семье или другой социальной группе (критерий А1). Они предпочитают проводить время в одиночестве, а не с другими людьми. Они часто кажутся социально изолированными или «одиночками» и почти всегда выбирают уединенные занятия или хобби, которые не включают взаимодействие с другими (критерий A2). Они предпочитают механические или абстрактные задачи, такие как компьютерные или математические игры. Они могут быть очень мало заинтересованы в сексуальных отношениях с другим человеком (критерий A3) и получают удовольствие от очень немногих занятий (критерий A4). Пониженное ощущение удовольствия от сенсорных, телесных или межличностных переживаний, таких как прогулка по пляжу на закате или занятие сексом. У этих людей нет близких друзей или товарищей, за исключением, возможно, ближайших родственников (критерий A5).
Люди с шизоидным расстройством личности часто кажутся безразличными к одобрению или критике со стороны других и их не беспокоит то, что другие о них думают (критерий A6). Они могут не обращать внимания на обычные тонкости социального взаимодействия и часто не реагируют должным образом на социальные сигналы, из-за чего кажутся социально некомпетентными или поверхностными и эгоцентричными. Они обычно демонстрируют «нейтральный» внешний вид без видимой эмоциональной реакции и редко отвечают взаимностью на жесты или выражения лица, такие как улыбки или кивки (критерий A7). Они утверждают, что редко испытывают сильные эмоции, такие как гнев и радость. Они часто демонстрируют сниженный аффект (constricted affect) и кажутся холодными и отстраненными. Однако в тех очень редких обстоятельствах, в которых эти люди хотя бы на время чувствуют себя комфортно для раскрытия себя, они могут признать, что испытывают болезненные чувства, особенно связанные с социальными взаимодействиями.
Шизоидное расстройство личности не следует диагностировать, если паттерн поведения возникает исключительно во время шизофрении, биполярного или депрессивного расстройства с психотическими симптомами или другого психотического расстройства или расстройства аутистического спектра, или если это связано с физиологическими эффектами неврологического расстройства (например, височная эпилепсия) или другого медицинского состояния (критерий B).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Люди с шизоидным расстройством личности могут испытывать особые трудности с выражением гнева даже в ответ на прямую провокацию, что способствует созданию впечатления об отсутствии эмоций. Их жизнь иногда кажется бесцельной, и они могут казаться «плывущими по течению». Такие люди часто пассивно реагируют на неблагоприятные обстоятельства и испытывают трудности с адекватной реакцией на важные жизненные события. Из-за отсутствия социальных навыков и желания сексуальных отношений, люди с этим расстройством мало дружат, редко встречаются и часто не женятся. Профессиональное функционирование может быть нарушено, особенно если требуется межличностное взаимодействие, но люди с этим расстройством могут хорошо себя чувствовать, когда они работают в условиях социальной изоляции. В ответ на стресс люди с этим расстройством могут испытывать очень короткие психотические эпизоды (продолжительностью от нескольких минут до часов). В некоторых случаях шизоидное расстройство личности может проявляться как преморбидный предвестник (premorbid antecedent of) бредового расстройства или шизофрении. У людей с этим расстройством иногда может развиться большое депрессивное расстройство. Шизоидное расстройство личности чаще всего встречается вместе с шизотипическими, параноидальными и избегающими расстройствами личности.
Распространенность
Шизоидное расстройство личности редко встречается в клинических условиях. Оценка распространенности шизоидной личности, основанная на вероятностной подвыборке из Части II Национального исследования коморбидности, предполагает распространенность 4,9%. Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям 2001-2002 гг. предполагают распространенность в 3,1%.
Развитие и течение
Шизоидное расстройство личности может впервые проявиться в детстве и подростковом возрасте в уединенности, плохих отношениях со сверстниками, неуспеваемости в школе, что делает этих детей или подростков непохожими на других и делает их предметом насмешек.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Шизоидное расстройство личности может быть более распространенным среди людей с семейным анамнезом шизофрении или шизотипического расстройства личности.
Культуральные аспекты диагностики
Люди из различных культурных слоев иногда демонстрируют защитное поведение и стиль межличностного общения, которые могут быть ошибочно названы «шизоидными». Например, те, кто переехал из сельской местности в мегаполисы, могут отреагировать «эмоциональным замораживанием», которое может длиться несколько месяцев и проявляться в уединении, сниженном аффекте и других нарушениях в коммуникации. Иммигрантов из других стран иногда ошибочно считают холодными, враждебными или равнодушными.
Гендерные аспекты диагностики
Шизоидное расстройство личности несколько чаще диагностируется у мужчин и может вызывать у них более серьезные нарушения.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства с психотическими симптомами. Шизоидное расстройство личности следует отличать от бредового расстройства, шизофрении и биполярного или депрессивного расстройства с психотическими признаками, поскольку все эти расстройства характеризуются периодом стойких психотических симптомов (например, бреда и галлюцинаций). Чтобы поставить дополнительный диагноз шизоидного расстройства личности, расстройство личности должно присутствовать до появления психотических симптомов и сохраняться, когда психотические симптомы находятся в стадии ремиссии. Если у человека имеется стойкое психотическое расстройство (например, шизофрения), которому предшествовало шизоидное расстройство личности, шизоидное расстройство личности также должно быть указано с пометкой «преморбидное» в скобках.
Расстройство аутистического спектра. Существует большая трудность отличить людей с шизоидным расстройством личности от людей с более легкими формами расстройства аутистического спектра, которые могут отличаться более серьезными нарушениями социального взаимодействия и стереотипным поведением и интересами.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Шизоидное расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Шизоидное расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с шизоидным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к шизоидному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя характеристики социальной изоляции и ограниченной аффективности являются общими для шизоидных, шизотипических и параноидных расстройств личности, шизоидное расстройство личности можно отличить от шизотипического расстройства личности по отсутствию когнитивных и перцептивных искажений, а от параноидного расстройства личности - по отсутствию подозрительности и параноидальных представлений. Социальную изоляцию шизоидного расстройства личности можно отличить от изолированности избегающего расстройства личности, которое объясняется страхом быть опозоренным или оказаться неполноценным и чрезмерным предчувствием отвержения. Напротив, люди с шизоидным расстройством личности имеют более широкую отстраненность и ограниченное стремление к социальной близости. Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности также могут демонстрировать очевидную социальную отстраненность, проистекающую из преданности работе и дискомфорта, связанного с эмоциями, но у них есть скрытая способность к близости.
«Одиночки» могут демонстрировать черты личности, которые можно считать шизоидными. Только когда эти черты негибкие и неадаптивные и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой шизоидное расстройство личности.
Диагностические критерии 301.20 (F60.1)
А. Общая отстранённость от социальных отношений и ограниченность способов выражения эмоций в ситуациях межличностного взаимодействия. Для постановки диагноза необходимо, чтобы четыре или более из ниже перечисленных характеристик начали проявляться с ранней зрелости (от восемнадцати лет) в самых разных обстоятельствах
1. Не хочет иметь и не получает удовольствия от близких отношений, в том числе семейных.
2. Почти всегда предпочитает уединённую деятельность.
3. Слабо заинтересован, если вообще заинтересован, в сексуальных отношениях.
4. Получает удовольствие лишь от небольшого числа видов деятельности или вообще ни от какой деятельности удовольствия не получает.
5. Не имеет близких друзей или товарищей, кроме ближайших родственников.
6. Предстаёт равнодушным к похвале или критике.
7. Проявляет эмоциональную холодность, отрешённость или уплощённую аффективность.
В. Не регистрируется исключительно в течение шизофрении, биполярного расстройства или депрессивного расстройства с психотическими симптомами, другого психотического расстройства или расстройства аутистического спектра, и не должно быть прямым следствием каких-то других болезней или общего физического состояния.
Примечание: Если критерии соблюдены до начала шизофрении, добавьте «преморбидное», то есть «шизоидное расстройство личности (преморбидное)».
Диагностические признаки
Существенной особенностью шизоидного расстройства личности является широко распространенный паттерн отстранения от социальных отношений и ограниченный диапазон выражения эмоций в межличностных отношениях. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Лица с шизоидным расстройством личности лишены стремления к близости, кажутся безразличными к возможностям развития близких отношений и не получают большого удовлетворения от принадлежности к семье или другой социальной группе (критерий А1). Они предпочитают проводить время в одиночестве, а не с другими людьми. Они часто кажутся социально изолированными или «одиночками» и почти всегда выбирают уединенные занятия или хобби, которые не включают взаимодействие с другими (критерий A2). Они предпочитают механические или абстрактные задачи, такие как компьютерные или математические игры. Они могут быть очень мало заинтересованы в сексуальных отношениях с другим человеком (критерий A3) и получают удовольствие от очень немногих занятий (критерий A4). Пониженное ощущение удовольствия от сенсорных, телесных или межличностных переживаний, таких как прогулка по пляжу на закате или занятие сексом. У этих людей нет близких друзей или товарищей, за исключением, возможно, ближайших родственников (критерий A5).
Люди с шизоидным расстройством личности часто кажутся безразличными к одобрению или критике со стороны других и их не беспокоит то, что другие о них думают (критерий A6). Они могут не обращать внимания на обычные тонкости социального взаимодействия и часто не реагируют должным образом на социальные сигналы, из-за чего кажутся социально некомпетентными или поверхностными и эгоцентричными. Они обычно демонстрируют «нейтральный» внешний вид без видимой эмоциональной реакции и редко отвечают взаимностью на жесты или выражения лица, такие как улыбки или кивки (критерий A7). Они утверждают, что редко испытывают сильные эмоции, такие как гнев и радость. Они часто демонстрируют сниженный аффект (constricted affect) и кажутся холодными и отстраненными. Однако в тех очень редких обстоятельствах, в которых эти люди хотя бы на время чувствуют себя комфортно для раскрытия себя, они могут признать, что испытывают болезненные чувства, особенно связанные с социальными взаимодействиями.
Шизоидное расстройство личности не следует диагностировать, если паттерн поведения возникает исключительно во время шизофрении, биполярного или депрессивного расстройства с психотическими симптомами или другого психотического расстройства или расстройства аутистического спектра, или если это связано с физиологическими эффектами неврологического расстройства (например, височная эпилепсия) или другого медицинского состояния (критерий B).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Люди с шизоидным расстройством личности могут испытывать особые трудности с выражением гнева даже в ответ на прямую провокацию, что способствует созданию впечатления об отсутствии эмоций. Их жизнь иногда кажется бесцельной, и они могут казаться «плывущими по течению». Такие люди часто пассивно реагируют на неблагоприятные обстоятельства и испытывают трудности с адекватной реакцией на важные жизненные события. Из-за отсутствия социальных навыков и желания сексуальных отношений, люди с этим расстройством мало дружат, редко встречаются и часто не женятся. Профессиональное функционирование может быть нарушено, особенно если требуется межличностное взаимодействие, но люди с этим расстройством могут хорошо себя чувствовать, когда они работают в условиях социальной изоляции. В ответ на стресс люди с этим расстройством могут испытывать очень короткие психотические эпизоды (продолжительностью от нескольких минут до часов). В некоторых случаях шизоидное расстройство личности может проявляться как преморбидный предвестник (premorbid antecedent of) бредового расстройства или шизофрении. У людей с этим расстройством иногда может развиться большое депрессивное расстройство. Шизоидное расстройство личности чаще всего встречается вместе с шизотипическими, параноидальными и избегающими расстройствами личности.
Распространенность
Шизоидное расстройство личности редко встречается в клинических условиях. Оценка распространенности шизоидной личности, основанная на вероятностной подвыборке из Части II Национального исследования коморбидности, предполагает распространенность 4,9%. Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям 2001-2002 гг. предполагают распространенность в 3,1%.
Развитие и течение
Шизоидное расстройство личности может впервые проявиться в детстве и подростковом возрасте в уединенности, плохих отношениях со сверстниками, неуспеваемости в школе, что делает этих детей или подростков непохожими на других и делает их предметом насмешек.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Шизоидное расстройство личности может быть более распространенным среди людей с семейным анамнезом шизофрении или шизотипического расстройства личности.
Культуральные аспекты диагностики
Люди из различных культурных слоев иногда демонстрируют защитное поведение и стиль межличностного общения, которые могут быть ошибочно названы «шизоидными». Например, те, кто переехал из сельской местности в мегаполисы, могут отреагировать «эмоциональным замораживанием», которое может длиться несколько месяцев и проявляться в уединении, сниженном аффекте и других нарушениях в коммуникации. Иммигрантов из других стран иногда ошибочно считают холодными, враждебными или равнодушными.
Гендерные аспекты диагностики
Шизоидное расстройство личности несколько чаще диагностируется у мужчин и может вызывать у них более серьезные нарушения.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства с психотическими симптомами. Шизоидное расстройство личности следует отличать от бредового расстройства, шизофрении и биполярного или депрессивного расстройства с психотическими признаками, поскольку все эти расстройства характеризуются периодом стойких психотических симптомов (например, бреда и галлюцинаций). Чтобы поставить дополнительный диагноз шизоидного расстройства личности, расстройство личности должно присутствовать до появления психотических симптомов и сохраняться, когда психотические симптомы находятся в стадии ремиссии. Если у человека имеется стойкое психотическое расстройство (например, шизофрения), которому предшествовало шизоидное расстройство личности, шизоидное расстройство личности также должно быть указано с пометкой «преморбидное» в скобках.
Расстройство аутистического спектра. Существует большая трудность отличить людей с шизоидным расстройством личности от людей с более легкими формами расстройства аутистического спектра, которые могут отличаться более серьезными нарушениями социального взаимодействия и стереотипным поведением и интересами.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Шизоидное расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Шизоидное расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с шизоидным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к шизоидному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя характеристики социальной изоляции и ограниченной аффективности являются общими для шизоидных, шизотипических и параноидных расстройств личности, шизоидное расстройство личности можно отличить от шизотипического расстройства личности по отсутствию когнитивных и перцептивных искажений, а от параноидного расстройства личности - по отсутствию подозрительности и параноидальных представлений. Социальную изоляцию шизоидного расстройства личности можно отличить от изолированности избегающего расстройства личности, которое объясняется страхом быть опозоренным или оказаться неполноценным и чрезмерным предчувствием отвержения. Напротив, люди с шизоидным расстройством личности имеют более широкую отстраненность и ограниченное стремление к социальной близости. Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности также могут демонстрировать очевидную социальную отстраненность, проистекающую из преданности работе и дискомфорта, связанного с эмоциями, но у них есть скрытая способность к близости.
«Одиночки» могут демонстрировать черты личности, которые можно считать шизоидными. Только когда эти черты негибкие и неадаптивные и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой шизоидное расстройство личности.
Шизотипическое расстройство личности.
Диагностические критерии 301.22 (F21)
А. Первазивная модель социального и межличностного дефицита, отмеченного острым дискомфортом и сниженной способностью к формированию близких отношений, а так же когнитивное и перцептивное искажение, проявление эксцентричности в поведении, начиная с ранней юности и представленная в различных контекстах. Как минимум 5 из следующих симптомов должны быть представлены:
1. Идеи отношения (исключая бред отношения)
2. Странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами (например, суеверия, вера в ясновидение, телепатию или шестое чувство, у детей и подростков причудливые фантазии или занятия)
3. Необычный перцептивный опыт, в том числе телесные иллюзии
4. Странное мышление и речь (например, расплывчатость, многословность, метафоричность, чрезмерная детализация, или стереотипность)
5. Подозрительность или параноидные идеи
6. Неадекватный или сглаженный/уплощённый аффект
7. Странное, эксцентричное или необычное поведение или внешность
8. Отсутствие близких друзей или товарищей, кроме ближайших родственников.
9. Чрезмерная социальная тревожность, которая не снижается в знакомой среде и связана скорее с параноидальными страхами, чем с негативными суждениями о себе
В. Не регистрируется исключительно в течение шизофрении, биполярного расстройства или депрессивного расстройства с психотическими симптомами, другого психотического расстройства или расстройства аутистического спектра.
Примечание: Если критерии соблюдены до начала шизофрении, добавьте «преморбидное», например, «шизотипическое расстройство личности (преморбидное)».
Диагностические признаки
Существенной особенностью шизотипического расстройства личности является повсеместный характер социальных и межличностных дефицитов, характеризующийся острым дискомфортом и снижением способности к близким отношениям, а также когнитивными или перцептивными искажениями и эксцентричностью поведения. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Лица с шизотипическим расстройством личности часто имеют идеи отношения (т.е. неправильные интерпретации случайных инцидентов и внешних событий как имеющих особое и необычное значение специально для человека) (критерий А1). Их следует отличать от бреда отношений, при котором убеждения основываются на бредовых убеждениях. Эти люди могут быть суеверными или озабоченными паранормальными явлениями, выходящими за рамки норм их субкультуры (критерий A2). Они могут чувствовать, что обладают особыми способностями ощущать события до того, как они произойдут, или читать мысли других. Они могут полагать, что обладают магическим контролем над другими, который может быть реализован напрямую (например, полагая, что их супруг(а) выводит собаку на прогулку - прямой результат размышлений на час раньше о том, что это должно быть сделано) или косвенно посредством соблюдения магических ритуалов (например, трижды пройти мимо определенного объекта, чтобы избежать определенного вредного исхода). Могут присутствовать перцепционные изменения (например, ощущение присутствия другого человека или слышание голоса, бормочущего его или ее имя) (критерий A3). Их речь может включать необычные или своеобразные фразы и конструкции. Она часто бывает расплывчатой, отвлеченным или неясной, но без фактических сбоев или непоследовательности (критерий A4). Ответы могут быть либо излишне конкретными, либо излишне абстрактными, а слова или понятия иногда применяются необычным образом (например, человек может заявить, что он или она не был «разговорчивым» (talkable) на работе).
Люди с этим расстройством часто подозрительны и могут иметь параноидальные представления (например, полагая, что их коллеги на работе намерены подорвать их репутацию перед начальником) (критерий A5). Обычно они не способны согласовать весь спектр аффектов и межличностных сигналов, необходимых для успешных отношений, и поэтому часто кажется, что они взаимодействуют с другими неуместно, жестко или ограниченно (критерий A6). Этих людей часто считают странными или эксцентричными из-за необычных манер, часто неопрятной одежды, которая не совсем «сочетается друг с другом», и невнимания к обычным социальным условностям (например, человек может избегать зрительного контакта, носить одежду, которая испачканы чернилами, плохо подходит по размеру, не могут присоединиться к взаимным уступкам коллег) (критерий A7).
Лица с шизотипическим расстройством личности считают межличностные отношения проблематичными и испытывают дискомфорт в отношениях с другими людьми. Хотя они могут выражать недовольство отсутствием отношений, их поведение указывает на сниженное желания интимных контактов. В результате у них обычно нет или мало близких друзей или знакомых, кроме близких родственников (критерий A8). Они тревожны в социальных ситуациях, особенно с участием незнакомых людей (критерий A9). Они будут взаимодействовать с другими людьми, когда им необходимо, но предпочитают оставаться в стороне, потому что чувствуют, что они отличаются и просто не «вписываются». Их социальную тревожность нелегко ослабить, даже когда они проводят больше времени в обстановке или лучше знакомятся с другими людьми, потому что их тревожность обычно связана с подозрительностью по отношению к мотивам других. Например, посещая званый обед, человек с шизотипическим расстройством личности со временем не расслабляется, а может становиться все более напряженным и подозрительным.
Шизотипическое расстройство личности не следует диагностировать, если паттерн поведения возникает исключительно во время шизофрении, биполярного или депрессивного расстройства с психотическими симптомами или другого психотического расстройства или расстройства аутистического спектра (критерий B).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Лица с шизотипическим расстройством личности часто обращаются за лечением по поводу связанных с ними симптомов тревоги или депрессии, а не по поводу особенностей расстройства личности как таковых. В частности, в ответ на стресс люди с этим расстройством могут испытывать преходящие психотические эпизоды (длящиеся от нескольких минут до часов), хотя их длительность обычно недостаточна для подтверждения дополнительного диагноза, например острого и транзиторного психотического расстройства или шизофреноформного расстройства. В некоторых случаях могут развиться клинически значимые психотические симптомы, отвечающие критериям острого и транзиторного психотического расстройства, шизофрениформного расстройства, бредового расстройства или шизофрении. Более половины из них могут иметь в анамнезе по крайней мере один большой депрессивный эпизод. От 30% до 50% лиц, у которых диагностировано это расстройство, имеют сопутствующий диагноз большого депрессивного расстройства при поступлении в клинические учреждения. Существует значительная совместная встречаемость с шизоидными, параноидальными, избегающими и пограничными расстройствами личности.
Распространенность
В общественных исследованиях шизотипического расстройства личности зарегистрированные уровни колеблются от 0,6% в норвежских выборках до 4,6% в выборках населения США. Распространенность шизотипического расстройства личности в клинической популяции кажется нечастой (0% -1,9%), с более высокой оценкой распространенности в общей популяции (3,9%), по данным Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям.
Развитие и течение
Шизотипическое расстройство личности имеет относительно стабильное течение, лишь у небольшой части людей развивается шизофрения или другое психотическое расстройство. Шизотипическое расстройство личности может впервые проявиться в детстве и подростковом возрасте в уединенности, плохих отношениях со сверстниками, социальной тревоге, неуспеваемости в школе, гиперчувствительности, особымых мыслях и языке, а также причудливых фантазиях. Эти дети могут быть «странными» или «эксцентричными» и их часто дразнят.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Шизотипическое расстройство личности имеет семейную совокупность и более распространено среди биологических родственников первой степени родства людей с шизофренией, чем среди населения в целом. Также может наблюдаться умеренное увеличение случаев шизофрении и других психотических расстройств у родственников пробандов с шизотипическим расстройством личности.
Культуральные аспекты диагностики
Когнитивные и перцептивные искажения необходимо оценивать в контексте культурной среды человека. Широко распространенные культурно определенные характеристики, особенно касающиеся религиозных верований и ритуалов, могут показаться шизотипическими для неосведомленного постороннего (например, вуду, глоссолалия, жизнь после смерти, шаманизм, чтение мыслей, шестое чувство, сглаз, магические убеждения, связанные с здоровьем и болезнью).
Гендерные аспекты диагностики
Шизотипическое расстройство личности немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства с психотическими симптомами. Шизотипическое расстройство личности следует отличать от бредового расстройства, шизофрении и биполярного или депрессивного расстройства с психотическими признаками, поскольку все эти расстройства характеризуются периодом стойких психотических симптомов (например, бреда и галлюцинаций). Чтобы поставить дополнительный диагноз шизотипического расстройства личности, расстройство личности должно присутствовать до появления психотических симптомов и сохраняться, когда психотические симптомы находятся в стадии ремиссии. Если у человека имеется стойкое психотическое расстройство (например, шизофрения), которому предшествовало шизотипическое расстройство личности, шизотипическое расстройство личности также должно быть указано с пометкой «преморбидное» в скобках.
Нарушение нейроонтогенеза. Может возникнуть большая трудность отличить детей с шизотипическим расстройством личности от разнородной группы одиноких странных детей, поведение которых характеризуется выраженной социальной изоляцией, эксцентричностью или особенностями языка и чей диагноз, вероятно, будет включать более легкие формы расстройства аутистического спектра или языковое коммуникативное расстройство. Коммуникативные расстройства можно дифференцировать по первичности и тяжести языкового расстройства, а также по характерным чертам языковых нарушений, обнаруживаемым при специализированной оценке языка. Более легкие формы расстройства аутистического спектра отличаются еще большим недостатком социальной осознанности и эмоциональной взаимности, а также стереотипным поведением и интересами.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Шизотипическое расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Шизотипическое расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с шизотипическим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к шизотипическому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя параноидные и шизоидные расстройства личности также могут характеризоваться социальной отстраненностью и ограниченным аффектом, шизотипическое расстройство личности можно отличить от этих двух диагнозов по наличию когнитивных или перцептивных искажений и заметной эксцентричности или странности. Близкие отношения ограничены как при шизотипическом расстройстве личности, так и при избегающем расстройстве личности, однако при избегающем расстройстве личности активное стремление к отношениям сдерживается страхом быть отвергнутым, тогда как при шизотипическом расстройстве личности наблюдается отсутствие стремления к отношениям и стойкая отстраненность. Люди с нарциссическим расстройством личности могут так же проявлять подозрительность, социальную изоляцию или отчуждение, но при нарциссическом расстройстве личности эти особенности возникают в основном из-за страха раскрыть свои изъяны или недостатки. Люди с пограничным расстройством личности также могут иметь преходящие психотические симптомы, но они обычно более тесно связаны с аффективными сдвигами в ответ на стресс (например, интенсивный гнев, тревога, разочарование) и обычно более диссоциативны (например, дереализация, деперсонализация). Напротив, люди с шизотипическим расстройством личности с большей вероятностью будут иметь стойкие психотические симптомы, которые могут ухудшаться при стрессе, но с меньшей вероятностью будут неизменно связаны с ярко выраженными аффективными симптомами. Хотя социальная изоляция может возникать при пограничном расстройстве личности, она обычно является вторичной по отношению к повторяющимся межличностным неудачам из-за вспышек гнева и частой смены настроения, а не в результате постоянного отсутствия социальных контактов и стремления к близости. Кроме того, люди с шизотипическим расстройством личности обычно не демонстрируют импульсивное или манипулятивное поведение человека с пограничным расстройством личности. Однако эти два расстройства часто встречаются одновременно, поэтому проводить такие различия не всегда возможно. Шизотипические особенности в подростковом возрасте могут отражать временные эмоциональные потрясения, а не стойкое расстройство личности.
Диагностические критерии 301.22 (F21)
А. Первазивная модель социального и межличностного дефицита, отмеченного острым дискомфортом и сниженной способностью к формированию близких отношений, а так же когнитивное и перцептивное искажение, проявление эксцентричности в поведении, начиная с ранней юности и представленная в различных контекстах. Как минимум 5 из следующих симптомов должны быть представлены:
1. Идеи отношения (исключая бред отношения)
2. Странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами (например, суеверия, вера в ясновидение, телепатию или шестое чувство, у детей и подростков причудливые фантазии или занятия)
3. Необычный перцептивный опыт, в том числе телесные иллюзии
4. Странное мышление и речь (например, расплывчатость, многословность, метафоричность, чрезмерная детализация, или стереотипность)
5. Подозрительность или параноидные идеи
6. Неадекватный или сглаженный/уплощённый аффект
7. Странное, эксцентричное или необычное поведение или внешность
8. Отсутствие близких друзей или товарищей, кроме ближайших родственников.
9. Чрезмерная социальная тревожность, которая не снижается в знакомой среде и связана скорее с параноидальными страхами, чем с негативными суждениями о себе
В. Не регистрируется исключительно в течение шизофрении, биполярного расстройства или депрессивного расстройства с психотическими симптомами, другого психотического расстройства или расстройства аутистического спектра.
Примечание: Если критерии соблюдены до начала шизофрении, добавьте «преморбидное», например, «шизотипическое расстройство личности (преморбидное)».
Диагностические признаки
Существенной особенностью шизотипического расстройства личности является повсеместный характер социальных и межличностных дефицитов, характеризующийся острым дискомфортом и снижением способности к близким отношениям, а также когнитивными или перцептивными искажениями и эксцентричностью поведения. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Лица с шизотипическим расстройством личности часто имеют идеи отношения (т.е. неправильные интерпретации случайных инцидентов и внешних событий как имеющих особое и необычное значение специально для человека) (критерий А1). Их следует отличать от бреда отношений, при котором убеждения основываются на бредовых убеждениях. Эти люди могут быть суеверными или озабоченными паранормальными явлениями, выходящими за рамки норм их субкультуры (критерий A2). Они могут чувствовать, что обладают особыми способностями ощущать события до того, как они произойдут, или читать мысли других. Они могут полагать, что обладают магическим контролем над другими, который может быть реализован напрямую (например, полагая, что их супруг(а) выводит собаку на прогулку - прямой результат размышлений на час раньше о том, что это должно быть сделано) или косвенно посредством соблюдения магических ритуалов (например, трижды пройти мимо определенного объекта, чтобы избежать определенного вредного исхода). Могут присутствовать перцепционные изменения (например, ощущение присутствия другого человека или слышание голоса, бормочущего его или ее имя) (критерий A3). Их речь может включать необычные или своеобразные фразы и конструкции. Она часто бывает расплывчатой, отвлеченным или неясной, но без фактических сбоев или непоследовательности (критерий A4). Ответы могут быть либо излишне конкретными, либо излишне абстрактными, а слова или понятия иногда применяются необычным образом (например, человек может заявить, что он или она не был «разговорчивым» (talkable) на работе).
Люди с этим расстройством часто подозрительны и могут иметь параноидальные представления (например, полагая, что их коллеги на работе намерены подорвать их репутацию перед начальником) (критерий A5). Обычно они не способны согласовать весь спектр аффектов и межличностных сигналов, необходимых для успешных отношений, и поэтому часто кажется, что они взаимодействуют с другими неуместно, жестко или ограниченно (критерий A6). Этих людей часто считают странными или эксцентричными из-за необычных манер, часто неопрятной одежды, которая не совсем «сочетается друг с другом», и невнимания к обычным социальным условностям (например, человек может избегать зрительного контакта, носить одежду, которая испачканы чернилами, плохо подходит по размеру, не могут присоединиться к взаимным уступкам коллег) (критерий A7).
Лица с шизотипическим расстройством личности считают межличностные отношения проблематичными и испытывают дискомфорт в отношениях с другими людьми. Хотя они могут выражать недовольство отсутствием отношений, их поведение указывает на сниженное желания интимных контактов. В результате у них обычно нет или мало близких друзей или знакомых, кроме близких родственников (критерий A8). Они тревожны в социальных ситуациях, особенно с участием незнакомых людей (критерий A9). Они будут взаимодействовать с другими людьми, когда им необходимо, но предпочитают оставаться в стороне, потому что чувствуют, что они отличаются и просто не «вписываются». Их социальную тревожность нелегко ослабить, даже когда они проводят больше времени в обстановке или лучше знакомятся с другими людьми, потому что их тревожность обычно связана с подозрительностью по отношению к мотивам других. Например, посещая званый обед, человек с шизотипическим расстройством личности со временем не расслабляется, а может становиться все более напряженным и подозрительным.
Шизотипическое расстройство личности не следует диагностировать, если паттерн поведения возникает исключительно во время шизофрении, биполярного или депрессивного расстройства с психотическими симптомами или другого психотического расстройства или расстройства аутистического спектра (критерий B).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Лица с шизотипическим расстройством личности часто обращаются за лечением по поводу связанных с ними симптомов тревоги или депрессии, а не по поводу особенностей расстройства личности как таковых. В частности, в ответ на стресс люди с этим расстройством могут испытывать преходящие психотические эпизоды (длящиеся от нескольких минут до часов), хотя их длительность обычно недостаточна для подтверждения дополнительного диагноза, например острого и транзиторного психотического расстройства или шизофреноформного расстройства. В некоторых случаях могут развиться клинически значимые психотические симптомы, отвечающие критериям острого и транзиторного психотического расстройства, шизофрениформного расстройства, бредового расстройства или шизофрении. Более половины из них могут иметь в анамнезе по крайней мере один большой депрессивный эпизод. От 30% до 50% лиц, у которых диагностировано это расстройство, имеют сопутствующий диагноз большого депрессивного расстройства при поступлении в клинические учреждения. Существует значительная совместная встречаемость с шизоидными, параноидальными, избегающими и пограничными расстройствами личности.
Распространенность
В общественных исследованиях шизотипического расстройства личности зарегистрированные уровни колеблются от 0,6% в норвежских выборках до 4,6% в выборках населения США. Распространенность шизотипического расстройства личности в клинической популяции кажется нечастой (0% -1,9%), с более высокой оценкой распространенности в общей популяции (3,9%), по данным Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям.
Развитие и течение
Шизотипическое расстройство личности имеет относительно стабильное течение, лишь у небольшой части людей развивается шизофрения или другое психотическое расстройство. Шизотипическое расстройство личности может впервые проявиться в детстве и подростковом возрасте в уединенности, плохих отношениях со сверстниками, социальной тревоге, неуспеваемости в школе, гиперчувствительности, особымых мыслях и языке, а также причудливых фантазиях. Эти дети могут быть «странными» или «эксцентричными» и их часто дразнят.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Шизотипическое расстройство личности имеет семейную совокупность и более распространено среди биологических родственников первой степени родства людей с шизофренией, чем среди населения в целом. Также может наблюдаться умеренное увеличение случаев шизофрении и других психотических расстройств у родственников пробандов с шизотипическим расстройством личности.
Культуральные аспекты диагностики
Когнитивные и перцептивные искажения необходимо оценивать в контексте культурной среды человека. Широко распространенные культурно определенные характеристики, особенно касающиеся религиозных верований и ритуалов, могут показаться шизотипическими для неосведомленного постороннего (например, вуду, глоссолалия, жизнь после смерти, шаманизм, чтение мыслей, шестое чувство, сглаз, магические убеждения, связанные с здоровьем и болезнью).
Гендерные аспекты диагностики
Шизотипическое расстройство личности немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства с психотическими симптомами. Шизотипическое расстройство личности следует отличать от бредового расстройства, шизофрении и биполярного или депрессивного расстройства с психотическими признаками, поскольку все эти расстройства характеризуются периодом стойких психотических симптомов (например, бреда и галлюцинаций). Чтобы поставить дополнительный диагноз шизотипического расстройства личности, расстройство личности должно присутствовать до появления психотических симптомов и сохраняться, когда психотические симптомы находятся в стадии ремиссии. Если у человека имеется стойкое психотическое расстройство (например, шизофрения), которому предшествовало шизотипическое расстройство личности, шизотипическое расстройство личности также должно быть указано с пометкой «преморбидное» в скобках.
Нарушение нейроонтогенеза. Может возникнуть большая трудность отличить детей с шизотипическим расстройством личности от разнородной группы одиноких странных детей, поведение которых характеризуется выраженной социальной изоляцией, эксцентричностью или особенностями языка и чей диагноз, вероятно, будет включать более легкие формы расстройства аутистического спектра или языковое коммуникативное расстройство. Коммуникативные расстройства можно дифференцировать по первичности и тяжести языкового расстройства, а также по характерным чертам языковых нарушений, обнаруживаемым при специализированной оценке языка. Более легкие формы расстройства аутистического спектра отличаются еще большим недостатком социальной осознанности и эмоциональной взаимности, а также стереотипным поведением и интересами.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Шизотипическое расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Шизотипическое расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с шизотипическим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к шизотипическому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя параноидные и шизоидные расстройства личности также могут характеризоваться социальной отстраненностью и ограниченным аффектом, шизотипическое расстройство личности можно отличить от этих двух диагнозов по наличию когнитивных или перцептивных искажений и заметной эксцентричности или странности. Близкие отношения ограничены как при шизотипическом расстройстве личности, так и при избегающем расстройстве личности, однако при избегающем расстройстве личности активное стремление к отношениям сдерживается страхом быть отвергнутым, тогда как при шизотипическом расстройстве личности наблюдается отсутствие стремления к отношениям и стойкая отстраненность. Люди с нарциссическим расстройством личности могут так же проявлять подозрительность, социальную изоляцию или отчуждение, но при нарциссическом расстройстве личности эти особенности возникают в основном из-за страха раскрыть свои изъяны или недостатки. Люди с пограничным расстройством личности также могут иметь преходящие психотические симптомы, но они обычно более тесно связаны с аффективными сдвигами в ответ на стресс (например, интенсивный гнев, тревога, разочарование) и обычно более диссоциативны (например, дереализация, деперсонализация). Напротив, люди с шизотипическим расстройством личности с большей вероятностью будут иметь стойкие психотические симптомы, которые могут ухудшаться при стрессе, но с меньшей вероятностью будут неизменно связаны с ярко выраженными аффективными симптомами. Хотя социальная изоляция может возникать при пограничном расстройстве личности, она обычно является вторичной по отношению к повторяющимся межличностным неудачам из-за вспышек гнева и частой смены настроения, а не в результате постоянного отсутствия социальных контактов и стремления к близости. Кроме того, люди с шизотипическим расстройством личности обычно не демонстрируют импульсивное или манипулятивное поведение человека с пограничным расстройством личности. Однако эти два расстройства часто встречаются одновременно, поэтому проводить такие различия не всегда возможно. Шизотипические особенности в подростковом возрасте могут отражать временные эмоциональные потрясения, а не стойкое расстройство личности.
Расстройства личности кластера В
Антисоциальное расстройство личности
Диагностические критерии 301.7 (F60.2)
А. Характерно пренебрежения и нарушения прав других, имеющее место с возраста с 15 лет, на что указывают три (или более) из следующего:
1. Неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющееся в систематическом их нарушении, приводящем к арестам.
2. Лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании вымышленных имен, или обмане окружающих с целью извлечения выгоды.
3. Импульсивность или неспособность планировать заранее.
4. Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других физических столкновениях.
5. Рискованность без учёта безопасности для себя и окружающих.
6. Последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности выдерживать определённый режим работы или выполнять финансовые обязательства.
7. Отсутствие сожалений, проявляющееся в безразличном отношении к причинению вреда другим, дурного обращения с другими или воровства у других людей.
В. Возраст человека не менее 18 лет.
С. Имеются данные о расстройстве поведения, начавшемся в возрасте до 15 лет.
D. Антисоциальное поведение возникает не только во время шизофрении или биполярного расстройства.
Диагностические признаки
Существенной чертой антисоциального расстройства личности является повсеместное игнорирование и нарушение прав других людей, которое начинается в детстве или раннем подростковом возрасте и продолжается во взрослой жизни. Этот паттерн также называют психопатией, социопатией или диссоциальным расстройством личности. Поскольку обман и манипуляции являются центральными характеристиками антисоциального расстройства личности, может быть особенно полезно объединить информацию, полученную в результате систематической клинической оценки, с информацией, полученной из дополнительных источников.
Для постановки этого диагноза человек должен быть не моложе 18 лет (критерий B) и иметь в анамнезе некоторые симптомы расстройства поведения до 15 лет (критерий C). Расстройство поведения включает в себя повторяющуюся и стойкую модель поведения, при которой нарушаются основные права других или основные соответствующие возрасту социальные нормы или правила. Специфические формы поведения, характерные для расстройства поведения, можно разделить на четыре категории: агрессия по отношению к людям и животным, разрушение собственности, обман или кража или серьезное нарушение правил.
Модель антисоциального поведения сохраняется и во взрослой жизни. Лица с антисоциальным расстройством личности не соблюдают социальные нормы в отношении законного поведения (критерий А1). Они могут неоднократно совершать действия, являющиеся основанием для ареста (независимо от того, арестованы они или нет), такие как уничтожение собственности, преследование других, воровство или занятие незаконной деятельностью. Люди с этим расстройством пренебрегают желаниями, правами или чувствами других. Они часто лгут и манипулируют с целью получения личной выгоды или удовольствия (например, для получения денег, секса или власти) (критерий A2). Они могут неоднократно лгать, использовать вымышленные имена, обманывать других или симулировать болезнь. Паттерн импульсивности может проявляться в неспособности планировать наперед (критерий A3). Решения принимаются спонтанно, без обдумывания заранее и без учета последствий для себя или других, это может привести к внезапной смене работы, места жительства или отношений. Люди с антисоциальным расстройством личности, как правило, раздражительны и агрессивны и могут неоднократно вступать в драки или совершать акты физического насилия (включая избиение супруга или ребенка) (критерий A4). (Агрессивные действия, которые необходимы для защиты себя или кого-либо еще, не считаются доказательством этого пункта.) Эти люди также демонстрируют безрассудное пренебрежение собственной безопасностью или безопасностью других (критерий A5). Об этом может свидетельствовать их поведение при вождении (например, повторяющееся превышение скорости, вождение в состоянии алкогольного опьянения, множественные аварии). Они могут участвовать в сексуальном поведении или употреблении психоактивных веществ, что имеет высокий риск вредных последствий. Они могут пренебрегать или не заботиться о ребенке, что подвергает его опасности.
Лица с антисоциальным расстройством личности также склонны к постоянной и крайней безответственности (критерий A6). На безответственное поведение в отношении работы могут указывать значительные периоды безработицы, несмотря на имеющиеся возможности трудоустройства, или отказ от нескольких рабочих мест без реалистичного плана получения другой работы. Также могут иметь место повторяющиеся отсутствия на работе, которые не объясняются болезнью ни их самих по себе, ни кого-то в их семье. На финансовую безответственность указывают такие действия, как невыплата долгов, отказ в предоставлении алиментов или неспособность поддерживать других иждивенцев на регулярной основе. Люди с антисоциальным расстройством личности мало сожалеют о последствиях своих действий (критерий A7). Они могут быть безразличны или давать поверхностные объяснения причинению боли, жестокому обращению или воровству у кого-то (например, «жизнь несправедлива», «проигравшие заслуживают проигрыша»). Эти люди могут обвинять жертв в том, что они глупы, беспомощны или заслуживают своей судьбы (например, «с ним это должно было случиться»), они могут преуменьшать вредные последствия своих действий или просто показывать полное безразличие. Как правило, они не могут компенсировать или исправить свое поведение. Они могут полагать, что другие «прежде всего заботятся о себе» и что нужно ни перед чем не останавливаться, чтобы не дать себя в обиду.
Антисоциальное поведение не должно возникать исключительно во время шизофрении или биполярного расстройства (критерий D).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Людям с антисоциальным расстройством личности часто не хватает сочувствия, они склонны быть черствыми, циничными и презирающими чувства, права и страдания других. У них может быть завышенная и высокомерная самооценка (например, они могут чувствовать, что обычная работа ниже их, или им не хватает реалистичного беспокойства по поводу своих текущих проблем или своего будущего), а также могут быть чрезмерно своевольными, самоуверенными или дерзкими. Они могут демонстрировать бойкое, поверхностное очарование, могут быть довольно разговорчивыми и словесно поверхностными (например, с помощью использования технических терминов или жаргона, которые могут произвести впечатление на человека, незнакомого с темой). Отсутствие эмпатии, завышенная самооценка и поверхностное обаяние - это черты, которые обычно включаются в традиционные концепции психопатии, которые могут быть особенно характерными для расстройства и более предсказуемыми для рецидивов в тюрьмах или судебно-медицинских учреждениях, где преступные действия, правонарушения или агрессивные действия, вероятно, будут неспецифическими. Эти люди также могут быть безответственными и эксплуатирующими в сексуальных отношениях. У них может быть много сексуальных партнеров, и они могли никогда не поддерживать моногамные отношения. Они могут быть безответственными как родители, о чем свидетельствует недоедание ребенка, заболевание ребенка, вызванное несоблюдением минимальных правил гигиены, зависимость ребенка от соседей или иногородних родственников в вопросах питания или крова, неспособность найти опекуна для ребенка, когда человека нет дома, или повторяющаяся трата денег, необходимых для домашнего хозяйства. Эти люди могут получить увольнение с позором из вооруженных сил, могут оказаться неспособными к самообеспечению, могут стать бедными или даже бездомными или могут провести много лет в пенитенциарных учреждениях. Люди с антисоциальным расстройством личности с большей вероятностью, чем люди в целом, умрут преждевременно насильственными методами (например, самоубийство, несчастный случай, убийство).
Люди с антисоциальным расстройством личности также могут испытывать дисфорию, включая жалобы на напряжение, неспособность переносить скуку и подавленное настроение. У них могут быть сопутствующие тревожные расстройства, депрессивные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройство, проявляющееся соматическими симптомами, патологическое влечение к азартным играм и другие нарушения контроля над импульсами. Лица с антисоциальным расстройством личности также часто имеют черты личности, которые соответствуют критериям других расстройств личности, особенно пограничных, истерических и нарциссических расстройств личности. Вероятность развития антисоциального расстройства личности во взрослой жизни повышается, если человек испытал в детстве начало расстройства поведения (до 10 лет) и сопутствующее ему расстройство дефицита внимания/гиперактивности. Жестокое обращение с детьми или пренебрежение ими, нестабильное или беспорядочное воспитание или непоследовательность в родительской дисциплине могут увеличить вероятность того, что расстройство поведения перерастет в антисоциальное расстройство личности.
Распространенность
Для случаев антисоциального расстройства личности коэффициент распространенности, установленный за период 12 месяцев, на территории США (на основе более старых критериев DSM) варьируется от 0,2 до 3,3%. Самая высокая распространенность антисоциального расстройства личности (более 70%) наблюдается среди выборок мужчин с расстройством, вызванных употреблением алкоголя, и из наркологических клиник, тюрем или других судебно-медицинских учреждений. Распространенность выше в выборках, затронутых неблагоприятными социально-экономическими (например, бедность) или социокультурными (например, миграция) факторами.
Развитие и течение
Антисоциальное расстройство личности имеет хроническое течение, но может стать менее выраженным или исчезнуть по мере взросления человека, особенно после 40 лет. Хотя эта ремиссия обычно особенно очевидна в отношении преступного поведения, вероятно сокращение всего спектра антиобщественного поведения и употребления психоактивных веществ. По определению, антисоциальная личность не может быть диагностирована до достижения 18-летнего возраста.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Антисоциальное расстройство личности встречается у родственников первой линии родства чаще, чем в общей популяции. Риск для биологических родственников женщин с расстройством, как правило, выше, чем риск для биологических родственников мужчин с расстройством. Биологические родственники людей с этим расстройством также подвержены повышенному риску расстройства проявляющегося соматическими симптомами, и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. В семье, в которой есть член с антисоциальным расстройством личности, мужчины чаще страдают антисоциальным расстройством личности и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, тогда как женщины чаще страдают расстройством проявляющимся соматическими симптомами. Однако в таких семьях наблюдается увеличение распространенности всех этих расстройств как у мужчин, так и у женщин по сравнению с населением в целом. Исследования по усыновлению показывают, что как генетические факторы, так и факторы окружающей среды способствуют риску развития антисоциального расстройства личности. Как приемные, так и биологические дети родителей с антисоциальным расстройством личности имеют повышенный риск развития антисоциального расстройства личности, расстройства проявляющегося соматическими симптомами и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Усыновленные дети больше похожи на своих биологических родителей, чем на своих приемных родителей, но среда приемной семьи влияет на риск развития расстройства личности и связанной с ним психопатологии.
Культуральные аспекты диагностики
Антисоциальное расстройство личности, по-видимому, связано с низким социально-экономическим статусом и городскими условиями. Высказывались опасения, что диагноз может иногда быть неправильно применен к людям в условиях, в которых внешне антисоциальное поведение может быть частью защитной стратегии выживания. При оценке антисоциальных черт клиницисту полезно учитывать социальный и экономический контекст, в котором возникает такое поведение.
Гендерные аспекты диагностики
Антисоциальное расстройство личности гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Высказывались некоторые опасения, что антисоциальное расстройство личности может недооцениваться у женщин, особенно из-за акцента на агрессивные элементы в определении расстройства поведения.
Дифференциальная диагностика
Диагноз антисоциального расстройства личности не ставится лицам моложе 18 лет и ставится только при наличии в анамнезе некоторых симптомов расстройства поведения до достижения возраста 15 лет. Лицам старше 18 лет диагноз «расстройство поведения» ставится только в том случае, если не соблюдаются критерии антисоциального расстройства личности.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Когда антисоциальное поведение у взрослого связано с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, диагноз антисоциального расстройства личности не ставится, если только признаки антисоциального расстройства личности не присутствовали также в детстве и сохранялись во взрослой жизни. Когда употребление психоактивных веществ и антисоциальное поведение началось в детстве и продолжилось в зрелом возрасте, следует диагностировать как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, так и антисоциальное расстройство личности, если выполняются критерии для обоих, даже если некоторые антиобщественные действия могут быть следствием расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (например, незаконная продажа наркотиков, кражи с целью получения денег на наркотики).
Шизофрения и биполярное расстройство. Антисоциальное поведение, которое возникает исключительно во время шизофрении или биполярного расстройства, не следует диагностировать как антисоциальное расстройство личности.
Другие расстройства личности. Другие расстройства личности можно спутать с антисоциальным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к антисоциальному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Люди с антисоциальным расстройством личности и нарциссическим расстройством личности имеют тенденцию к отсутвию сентиментальности, говорливости, поверхностности, эксплуатации и недостатку сочувствия. Однако нарциссическое расстройство личности не включает таких характеристик, как импульсивность, агрессия и лживость. Кроме того, люди с антисоциальным расстройством личности могут не так сильно нуждаться в восхищении и зависти других, а люди с нарциссическим расстройством личности обычно не имеют в анамнезе расстройства поведения в детстве или преступного поведения во взрослом возрасте. Люди с антисоциальным расстройством личности и истерическим расстройством личности имеют тенденцию быть импульсивными, поверхностными, стремящимися к возбуждению, безрассудными, соблазнительными и манипулятивными, но люди с истерическим расстройством личности, как правило, более преувеличены в своих эмоциях и не проявляют характерного антиобщественного поведения. Лица с истерическим и пограничным расстройством личности манипулируют, чтобы получить заботу, тогда как люди с антисоциальным расстройством личности манипулируют, чтобы получить прибыль, власть или какое-либо другое материальное удовлетворение. Люди с антисоциальным расстройством личности, как правило, менее эмоционально нестабильны и более агрессивны, чем люди с пограничным расстройством личности. Хотя у некоторых людей с параноидным расстройством личности может присутствовать антисоциальное поведение, оно обычно не мотивируется стремлением к личной выгоде или эксплуатации других, как при антисоциальном расстройстве личности, а чаще всего связано с желанием мести.
Преступное поведение, не связанное с расстройством личности. Антисоциальное расстройство личности следует отличать от преступного поведения, совершаемого ради выгоды, которое не сопровождается личностными чертами, характерными для этого расстройства. Только когда антисоциальные личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой антисоциальное расстройство личности.
Антисоциальное расстройство личности
Диагностические критерии 301.7 (F60.2)
А. Характерно пренебрежения и нарушения прав других, имеющее место с возраста с 15 лет, на что указывают три (или более) из следующего:
1. Неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющееся в систематическом их нарушении, приводящем к арестам.
2. Лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании вымышленных имен, или обмане окружающих с целью извлечения выгоды.
3. Импульсивность или неспособность планировать заранее.
4. Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других физических столкновениях.
5. Рискованность без учёта безопасности для себя и окружающих.
6. Последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности выдерживать определённый режим работы или выполнять финансовые обязательства.
7. Отсутствие сожалений, проявляющееся в безразличном отношении к причинению вреда другим, дурного обращения с другими или воровства у других людей.
В. Возраст человека не менее 18 лет.
С. Имеются данные о расстройстве поведения, начавшемся в возрасте до 15 лет.
D. Антисоциальное поведение возникает не только во время шизофрении или биполярного расстройства.
Диагностические признаки
Существенной чертой антисоциального расстройства личности является повсеместное игнорирование и нарушение прав других людей, которое начинается в детстве или раннем подростковом возрасте и продолжается во взрослой жизни. Этот паттерн также называют психопатией, социопатией или диссоциальным расстройством личности. Поскольку обман и манипуляции являются центральными характеристиками антисоциального расстройства личности, может быть особенно полезно объединить информацию, полученную в результате систематической клинической оценки, с информацией, полученной из дополнительных источников.
Для постановки этого диагноза человек должен быть не моложе 18 лет (критерий B) и иметь в анамнезе некоторые симптомы расстройства поведения до 15 лет (критерий C). Расстройство поведения включает в себя повторяющуюся и стойкую модель поведения, при которой нарушаются основные права других или основные соответствующие возрасту социальные нормы или правила. Специфические формы поведения, характерные для расстройства поведения, можно разделить на четыре категории: агрессия по отношению к людям и животным, разрушение собственности, обман или кража или серьезное нарушение правил.
Модель антисоциального поведения сохраняется и во взрослой жизни. Лица с антисоциальным расстройством личности не соблюдают социальные нормы в отношении законного поведения (критерий А1). Они могут неоднократно совершать действия, являющиеся основанием для ареста (независимо от того, арестованы они или нет), такие как уничтожение собственности, преследование других, воровство или занятие незаконной деятельностью. Люди с этим расстройством пренебрегают желаниями, правами или чувствами других. Они часто лгут и манипулируют с целью получения личной выгоды или удовольствия (например, для получения денег, секса или власти) (критерий A2). Они могут неоднократно лгать, использовать вымышленные имена, обманывать других или симулировать болезнь. Паттерн импульсивности может проявляться в неспособности планировать наперед (критерий A3). Решения принимаются спонтанно, без обдумывания заранее и без учета последствий для себя или других, это может привести к внезапной смене работы, места жительства или отношений. Люди с антисоциальным расстройством личности, как правило, раздражительны и агрессивны и могут неоднократно вступать в драки или совершать акты физического насилия (включая избиение супруга или ребенка) (критерий A4). (Агрессивные действия, которые необходимы для защиты себя или кого-либо еще, не считаются доказательством этого пункта.) Эти люди также демонстрируют безрассудное пренебрежение собственной безопасностью или безопасностью других (критерий A5). Об этом может свидетельствовать их поведение при вождении (например, повторяющееся превышение скорости, вождение в состоянии алкогольного опьянения, множественные аварии). Они могут участвовать в сексуальном поведении или употреблении психоактивных веществ, что имеет высокий риск вредных последствий. Они могут пренебрегать или не заботиться о ребенке, что подвергает его опасности.
Лица с антисоциальным расстройством личности также склонны к постоянной и крайней безответственности (критерий A6). На безответственное поведение в отношении работы могут указывать значительные периоды безработицы, несмотря на имеющиеся возможности трудоустройства, или отказ от нескольких рабочих мест без реалистичного плана получения другой работы. Также могут иметь место повторяющиеся отсутствия на работе, которые не объясняются болезнью ни их самих по себе, ни кого-то в их семье. На финансовую безответственность указывают такие действия, как невыплата долгов, отказ в предоставлении алиментов или неспособность поддерживать других иждивенцев на регулярной основе. Люди с антисоциальным расстройством личности мало сожалеют о последствиях своих действий (критерий A7). Они могут быть безразличны или давать поверхностные объяснения причинению боли, жестокому обращению или воровству у кого-то (например, «жизнь несправедлива», «проигравшие заслуживают проигрыша»). Эти люди могут обвинять жертв в том, что они глупы, беспомощны или заслуживают своей судьбы (например, «с ним это должно было случиться»), они могут преуменьшать вредные последствия своих действий или просто показывать полное безразличие. Как правило, они не могут компенсировать или исправить свое поведение. Они могут полагать, что другие «прежде всего заботятся о себе» и что нужно ни перед чем не останавливаться, чтобы не дать себя в обиду.
Антисоциальное поведение не должно возникать исключительно во время шизофрении или биполярного расстройства (критерий D).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Людям с антисоциальным расстройством личности часто не хватает сочувствия, они склонны быть черствыми, циничными и презирающими чувства, права и страдания других. У них может быть завышенная и высокомерная самооценка (например, они могут чувствовать, что обычная работа ниже их, или им не хватает реалистичного беспокойства по поводу своих текущих проблем или своего будущего), а также могут быть чрезмерно своевольными, самоуверенными или дерзкими. Они могут демонстрировать бойкое, поверхностное очарование, могут быть довольно разговорчивыми и словесно поверхностными (например, с помощью использования технических терминов или жаргона, которые могут произвести впечатление на человека, незнакомого с темой). Отсутствие эмпатии, завышенная самооценка и поверхностное обаяние - это черты, которые обычно включаются в традиционные концепции психопатии, которые могут быть особенно характерными для расстройства и более предсказуемыми для рецидивов в тюрьмах или судебно-медицинских учреждениях, где преступные действия, правонарушения или агрессивные действия, вероятно, будут неспецифическими. Эти люди также могут быть безответственными и эксплуатирующими в сексуальных отношениях. У них может быть много сексуальных партнеров, и они могли никогда не поддерживать моногамные отношения. Они могут быть безответственными как родители, о чем свидетельствует недоедание ребенка, заболевание ребенка, вызванное несоблюдением минимальных правил гигиены, зависимость ребенка от соседей или иногородних родственников в вопросах питания или крова, неспособность найти опекуна для ребенка, когда человека нет дома, или повторяющаяся трата денег, необходимых для домашнего хозяйства. Эти люди могут получить увольнение с позором из вооруженных сил, могут оказаться неспособными к самообеспечению, могут стать бедными или даже бездомными или могут провести много лет в пенитенциарных учреждениях. Люди с антисоциальным расстройством личности с большей вероятностью, чем люди в целом, умрут преждевременно насильственными методами (например, самоубийство, несчастный случай, убийство).
Люди с антисоциальным расстройством личности также могут испытывать дисфорию, включая жалобы на напряжение, неспособность переносить скуку и подавленное настроение. У них могут быть сопутствующие тревожные расстройства, депрессивные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройство, проявляющееся соматическими симптомами, патологическое влечение к азартным играм и другие нарушения контроля над импульсами. Лица с антисоциальным расстройством личности также часто имеют черты личности, которые соответствуют критериям других расстройств личности, особенно пограничных, истерических и нарциссических расстройств личности. Вероятность развития антисоциального расстройства личности во взрослой жизни повышается, если человек испытал в детстве начало расстройства поведения (до 10 лет) и сопутствующее ему расстройство дефицита внимания/гиперактивности. Жестокое обращение с детьми или пренебрежение ими, нестабильное или беспорядочное воспитание или непоследовательность в родительской дисциплине могут увеличить вероятность того, что расстройство поведения перерастет в антисоциальное расстройство личности.
Распространенность
Для случаев антисоциального расстройства личности коэффициент распространенности, установленный за период 12 месяцев, на территории США (на основе более старых критериев DSM) варьируется от 0,2 до 3,3%. Самая высокая распространенность антисоциального расстройства личности (более 70%) наблюдается среди выборок мужчин с расстройством, вызванных употреблением алкоголя, и из наркологических клиник, тюрем или других судебно-медицинских учреждений. Распространенность выше в выборках, затронутых неблагоприятными социально-экономическими (например, бедность) или социокультурными (например, миграция) факторами.
Развитие и течение
Антисоциальное расстройство личности имеет хроническое течение, но может стать менее выраженным или исчезнуть по мере взросления человека, особенно после 40 лет. Хотя эта ремиссия обычно особенно очевидна в отношении преступного поведения, вероятно сокращение всего спектра антиобщественного поведения и употребления психоактивных веществ. По определению, антисоциальная личность не может быть диагностирована до достижения 18-летнего возраста.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Антисоциальное расстройство личности встречается у родственников первой линии родства чаще, чем в общей популяции. Риск для биологических родственников женщин с расстройством, как правило, выше, чем риск для биологических родственников мужчин с расстройством. Биологические родственники людей с этим расстройством также подвержены повышенному риску расстройства проявляющегося соматическими симптомами, и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. В семье, в которой есть член с антисоциальным расстройством личности, мужчины чаще страдают антисоциальным расстройством личности и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, тогда как женщины чаще страдают расстройством проявляющимся соматическими симптомами. Однако в таких семьях наблюдается увеличение распространенности всех этих расстройств как у мужчин, так и у женщин по сравнению с населением в целом. Исследования по усыновлению показывают, что как генетические факторы, так и факторы окружающей среды способствуют риску развития антисоциального расстройства личности. Как приемные, так и биологические дети родителей с антисоциальным расстройством личности имеют повышенный риск развития антисоциального расстройства личности, расстройства проявляющегося соматическими симптомами и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Усыновленные дети больше похожи на своих биологических родителей, чем на своих приемных родителей, но среда приемной семьи влияет на риск развития расстройства личности и связанной с ним психопатологии.
Культуральные аспекты диагностики
Антисоциальное расстройство личности, по-видимому, связано с низким социально-экономическим статусом и городскими условиями. Высказывались опасения, что диагноз может иногда быть неправильно применен к людям в условиях, в которых внешне антисоциальное поведение может быть частью защитной стратегии выживания. При оценке антисоциальных черт клиницисту полезно учитывать социальный и экономический контекст, в котором возникает такое поведение.
Гендерные аспекты диагностики
Антисоциальное расстройство личности гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Высказывались некоторые опасения, что антисоциальное расстройство личности может недооцениваться у женщин, особенно из-за акцента на агрессивные элементы в определении расстройства поведения.
Дифференциальная диагностика
Диагноз антисоциального расстройства личности не ставится лицам моложе 18 лет и ставится только при наличии в анамнезе некоторых симптомов расстройства поведения до достижения возраста 15 лет. Лицам старше 18 лет диагноз «расстройство поведения» ставится только в том случае, если не соблюдаются критерии антисоциального расстройства личности.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Когда антисоциальное поведение у взрослого связано с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, диагноз антисоциального расстройства личности не ставится, если только признаки антисоциального расстройства личности не присутствовали также в детстве и сохранялись во взрослой жизни. Когда употребление психоактивных веществ и антисоциальное поведение началось в детстве и продолжилось в зрелом возрасте, следует диагностировать как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, так и антисоциальное расстройство личности, если выполняются критерии для обоих, даже если некоторые антиобщественные действия могут быть следствием расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (например, незаконная продажа наркотиков, кражи с целью получения денег на наркотики).
Шизофрения и биполярное расстройство. Антисоциальное поведение, которое возникает исключительно во время шизофрении или биполярного расстройства, не следует диагностировать как антисоциальное расстройство личности.
Другие расстройства личности. Другие расстройства личности можно спутать с антисоциальным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к антисоциальному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Люди с антисоциальным расстройством личности и нарциссическим расстройством личности имеют тенденцию к отсутвию сентиментальности, говорливости, поверхностности, эксплуатации и недостатку сочувствия. Однако нарциссическое расстройство личности не включает таких характеристик, как импульсивность, агрессия и лживость. Кроме того, люди с антисоциальным расстройством личности могут не так сильно нуждаться в восхищении и зависти других, а люди с нарциссическим расстройством личности обычно не имеют в анамнезе расстройства поведения в детстве или преступного поведения во взрослом возрасте. Люди с антисоциальным расстройством личности и истерическим расстройством личности имеют тенденцию быть импульсивными, поверхностными, стремящимися к возбуждению, безрассудными, соблазнительными и манипулятивными, но люди с истерическим расстройством личности, как правило, более преувеличены в своих эмоциях и не проявляют характерного антиобщественного поведения. Лица с истерическим и пограничным расстройством личности манипулируют, чтобы получить заботу, тогда как люди с антисоциальным расстройством личности манипулируют, чтобы получить прибыль, власть или какое-либо другое материальное удовлетворение. Люди с антисоциальным расстройством личности, как правило, менее эмоционально нестабильны и более агрессивны, чем люди с пограничным расстройством личности. Хотя у некоторых людей с параноидным расстройством личности может присутствовать антисоциальное поведение, оно обычно не мотивируется стремлением к личной выгоде или эксплуатации других, как при антисоциальном расстройстве личности, а чаще всего связано с желанием мести.
Преступное поведение, не связанное с расстройством личности. Антисоциальное расстройство личности следует отличать от преступного поведения, совершаемого ради выгоды, которое не сопровождается личностными чертами, характерными для этого расстройства. Только когда антисоциальные личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой антисоциальное расстройство личности.
Пограничное расстройство личности.
Диагностические критерии 301.83 (F60.3)
Выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. (Примечание: Не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.)
2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). (Примечание: Не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.)
5. Повторяющееся суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
7. Хроническое чувство опустошённости.
8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
Диагностические признаки
Существенной чертой пограничного расстройства личности является распространенная модель нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженная импульсивность, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных контекстах.
Люди с пограничным расстройством личности прилагают неистовые усилия, с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутыми (критерий 1). Восприятие предстоящей разлуки или отвержения или потери внешней структуры может привести к глубоким изменениям в самооценке, аффектах, познавательных процессах и поведении. Эти люди очень чувствительны к обстоятельствам окружающей среды. Они испытывают сильный страх быть покинутыми и неуместный гнев, даже когда сталкиваются с реалистичной ограниченной по времени разлукой или когда в планах неизбежны изменения (например, внезапное отчаяние в ответ на объявление клиницистом об окончании рабочего дня; паника или ярость, когда кто-то важный для них опаздывают всего на несколько минут или должен отменить встречу). Они могут полагать, что этот «оставление» подразумевает, что они «плохие». Эти страхи оставления связаны с нетерпимостью к одиночеству и необходимостью чтобы рядом кто-то был. Их отчаянные попытки избежать покинутости могут включать импульсивные действия, такие как самоповреждения или суицидальное поведение, которые описаны отдельно в критерии 5.
У людей с пограничным расстройством личности характерны нестабильные и интенсивные отношения (критерий 2). В начале отношений они могут идеализировать потенциальных любимых или тех, кто заботится о них, требуя, чтобы на них тратили много времени и все разделяли. Однако они могут быстро переключиться с идеализации на обесценивание, чувствуя, что другой человек недостаточно заботится, не дает достаточно или недостаточно "присутствует". Эти люди могут сочувствовать и заботиться о других, но только если чувствуют, что другой будет доступен для них всякий раз, когда это необходимо. Эти люди склонны к внезапным и драматическим сдвигам в их восприятии других, которые могут поочередно восприниматься как "великодушная поддержка" или как "жестокие каратели". Такие сдвиги часто отражают разочарование в заботящемся взрослом, чьи воспитательные качества были идеализированы или от которого ожидались отвержение или оставление.
Может иметь место нарушение идентичности, характеризующееся заметной и постоянной неустойчивостью образа или чувства Я.(критерий 3). В самовосприятии происходят внезапные и драматические изменения, характеризующиеся изменением целей, ценностей и профессиональных устремлений. Могут быть внезапные изменения во мнениях и планах относительно карьеры, сексуальной идентичности, ценностей и типов друзей. Эти люди могут внезапно превратиться из нуждающегося просителя о помощи в праведного мстителя за жестокое обращение в прошлом. Несмотря на то, что, как правило, они считают себя плохими, иногда они чувствуют, что они вовсе не существуют. Подобные переживания обычно возникают в ситуациях, когда человек чувствует отсутствие значимых отношений, заботы и поддержки. Эти люди могут показывать худшую эффективность на неструктурированной работе или в учебе.
Люди с пограничным расстройством личности проявляют импульсивность по крайней мере в двух областях, которые предполагают причинение себе вреда (критерий 4). Они могут играть в азартные игры, безответственно тратить деньги, переедать, злоупотреблять психоактивными веществами, заниматься небезопасным сексом или безответственно водить автомобиль. Человек с этим расстройством проявляет повторяющееся суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения (критерий 5). Завершенное самоубийство происходит у 8-10% таких людей. Очень распространено суицидальное поведение, жесты, а также угрозы и самоповреждение (например, нанесение порезов, ожогов). Рецидивирующее суицидальное поведение часто являются причиной обращения этих людей за помощью. Причиной самоповреждающих действий обычно является отвержение, риск быть покинутым, а также разочарование в близком или любимом человеке, когда тот отказывается брать на себя повышенную ответственность. Нанесение себе увечий может происходить во время диссоциативных эпизодов и часто приносит облегчение, подтверждая способность чувствовать или компенсируя собственную "плохость".
Люди с пограничным расстройством личности могут проявлять аффективную неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше) (критерий 6). Базовое дисфорическое настроение людей с пограничным расстройством личности часто прерывается периодами гнева, паники или отчаяния и редко улучшается периодами благополучия или удовлетворения. Эти эпизоды могут отражать крайнюю реактивность человека на межличностные стрессы. Люди с пограничным расстройством личности могут испытывать постоянное чувство пустоты (критерий 7). Им легко становится скучно, они могут постоянно искать чем заняться. Люди с этим расстройством часто выражают неуместный, сильный гнев или испытывают трудности с контролем своего гнева (критерий 8). Они могут быть чрезмерно саркастичными, ожесточенными или проявлять словесные вспышки. Гнев часто возникает, когда любовник или заботящийся человек воспринимается как пренебрежительный, ограничивающий, безразличный или бросающий. Такие выражения гнева часто сопровождаются чувством стыда и вины и способствуют возникновению у них чувства собственной "плохости". В периоды сильного стресса могут возникать преходящие параноидальные представления или диссоциативные симптомы (например, деперсонализация) (критерий 9), но они, как правило, не достаточно выражены, чтобы рассматривать их в качестве отдельного расстройства. Эти эпизоды чаще всего происходят в ответ на реальное или воображаемое оставление. Симптомы обычно временные, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Реальное или мнимое возвращение заботящегося лица, может привести к ремиссии симптомов.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Люди с пограничным расстройством личности часто саботируют себя, когда уже почти достигли своей цели (например, бросить школу непосредственно перед выпуском, серьезный регресс после обсуждения того, насколько хорошо проходит терапия, разрушение хороших отношений как раз тогда, когда становится ясно, что отношения могут продолжаться). У некоторых людей во время стресса развиваются симптомы подобные психотическим (например, галлюцинации, искажения образа тела, идеи отношений, гипнагогические явления). Люди с этим расстройством могут чувствовать себя более защищенными с переходными объектами (например, домашним животным или неодушевленным предметом), чем в межличностных отношениях. У людей с этим расстройством может произойти преждевременная смерть от самоубийства, особенно у людей с сопутствующими депрессивными расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Физические увечья могут возникнуть в результате жестокого обращения с собой или неудачных попыток самоубийства. Периодические потери работы, прерывание обучения, расставание или развод - обычное явление. Физическое и сексуальное насилие, пренебрежение, враждебные столкновения и ранняя потеря родителей часто встречаются в детских историях людей с пограничным расстройством личности. Частые сопутствующие расстройства включают депрессивные и биполярные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения (особенно нервную булимию), посттравматическое стрессовое расстройство и синдром дефицита внимания/гиперактивности. Пограничное расстройство личности также часто встречается с другими расстройствами личности.
Распространенность
Средняя распространенность пограничного расстройства личности в популяции оценивается в 1,6%, но может достигать 5,9%. Распространенность пограничного расстройства личности составляет около 6% в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, около 10% среди лиц, наблюдаемых в амбулаторных психиатрических клиниках, и около 20% среди пациентов психиатрических стационаров. Распространенность пограничного расстройства личности может снижаться в старших возрастных группах.
Развитие и течение
Течение пограничного расстройства личности сильно различается. Наиболее распространенная модель - это хроническая нестабильность в раннем взрослом возрасте с эпизодами серьезного аффективного и импульсивного нарушения контроля и высокого уровня использования ресурсов физического и психического здоровья. Ухудшение состяния от расстройства и риск самоубийства наиболее высоки в молодом возрасте и постепенно с возрастом ослабевают. Хотя склонность к сильным эмоциям, импульсивности и напряженности в отношениях часто сохраняется на протяжении всей жизни, люди, которые получают терапию, часто показывают улучшение, начинающееся где-то в течение первого года. В возрасте от 30 до 40 лет большинство людей с этим расстройством достигают большей стабильности в своих отношениях и профессиональной деятельности. Последующие исследования людей, выявленных в амбулаторных психиатрических клиниках, показывают, что примерно через 10 лет около половины людей больше не имеют модели поведения, которая полностью соответствует критериям пограничного расстройства личности.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Пограничное расстройство личности примерно в пять раз чаще встречается среди биологических родственников первой степени родства людей с этим расстройством, чем среди населения в целом. Также существует повышенный семейный риск расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, антисоциального расстройства личности, депрессивных или биполярных расстройств.
Культуральные аспекты диагностики
Образцы поведения, наблюдаемые при пограничном расстройстве личности, были выявлены во многих местах по всему миру. Подростки и молодые люди с проблемами идентичности (особенно при употреблении психоактивных веществ) могут временно демонстрировать поведение, которое вводит в заблуждение, создавая впечатление пограничного расстройства личности. Такие ситуации характеризуются эмоциональной нестабильностью, «экзистенциальными» дилеммами, неопределенностью, провоцирующим беспокойство выбором, конфликтами по поводу сексуальной ориентации и конкурирующим социальным давлением при выборе карьеры.
Гендерные аспекты диагностики
Пограничное расстройство личности диагностируется преимущественно (около 75%) у женщин.
Дифференциальная диагностика
Депрессивное и биполярное расстройства. Пограничное расстройство личности часто сочетается с депрессивным или биполярным расстройством, и при соблюдении обоих критериев могут быть диагностированы оба. Поскольку неоднородное представление пограничного расстройства личности может быть имитировано эпизодом депрессивного или биполярного расстройства, клиницист должен избегать постановки дополнительного диагноза пограничного расстройства личности только на основе этого представления без документального подтверждения того, что модель поведения имела раннее начало и длительное течение.
Другие расстройства личности. Другие расстройства личности можно спутать с пограничным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к пограничному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя истерическое расстройство личности также может характеризоваться стремлением к вниманию, манипулятивным поведением и быстро меняющимися эмоциями, пограничное расстройство личности отличается саморазрушением, гневными срывами в близких отношениях и хроническим чувством глубокой пустоты и одиночества. Параноидальные идеи или иллюзии могут присутствовать как при пограничном расстройстве личности, так и при шизотипическом расстройстве личности, но эти симптомы более временны, межличностно реактивны и реагируют на внешнее структурирование при пограничном расстройстве личности. Хотя параноидное и нарциссическое расстройства личности также могут характеризоваться гневной реакцией на незначительные стимулы, относительная стабильность самооценки, а также относительное отсутствие саморазрушения, импульсивности и беспокойства о брошенности отличает эти расстройства от пограничных. расстройство личности. Хотя антисоциальное расстройство личности и пограничное расстройство личности характеризуются манипулятивным поведением, люди с антисоциальным расстройством личности манипулируют, чтобы получить прибыль, власть или какое-либо другое материальное удовлетворение, тогда как цель пограничного расстройства личности больше направлена на то, чтобы получить заботу. И зависимое расстройство личности, и пограничное расстройство личности характеризуются страхом быть покинутым, однако человек с пограничным расстройством личности реагирует на оставление чувствами эмоциональной пустоты, гневом и требованиями, тогда как человек с зависимым расстройством личности реагирует все большим успокоением и покорностью и срочно ищет замену отношениям, чтобы обеспечить заботу и поддержку. Пограничное расстройство личности можно так же отличить от зависимого расстройства личности по типичному паттерну нестабильных и интенсивных отношений.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Пограничное расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Пограничное расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Проблемы идентичности. Пограничное расстройство личности следует отличать от проблемы идентичности, которая относится к вопросам идентичности, связанным с фазой развития (например, подростковый возраст), и не квалифицируется как психическое расстройство.
Истерическое расстройство личности.
Диагностические критерии 301.50 (F60.4)
Образчик чрезмерной эмоциональности и стремления к получению внимания, начиная с раннего юношеского возраста, заметный во многих ситуациях, и проявляющийся, кроме общих критериев расстройства личности, пятью или более нижеследующих способов:
1. Дискомфорт, когда он/она не находится в центре внимания.
2. Взаимодействие с окружающими часто характеризуется неадекватной обольстительностью или провокационным поведением.
3. Проявляет быстро изменяющиеся, неглубокие эмоции.
4. Постоянно использует свою внешность с целью привлечения к себе внимания.
5. Отличается импрессионистским стилем речи с недостатком внимания к деталям.
6. Демонстрирует самодраматизацию, театральность и преувеличенные эмоции.
7. Внушаем(а), то есть легко оказывается под влиянием окружающих или ситуации.
8. Считает отношения более близкими, чем они есть на самом деле.
Диагностические признаки
Существенной чертой истерического расстройства личности является повсеместная чрезмерная эмоциональность и стремление к вниманию. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Люди с истерическим расстройством личности чувствуют себя некомфортно или чувствуют себя недооцененными, когда они не находятся в центре внимания (критерий 1). Часто живые и драматичные, они склонны привлекать к себе внимание и могут поначалу очаровывать новых знакомых своим энтузиазмом, кажущейся открытостью или кокетливостью. Однако эти качества иссякают, поскольку этим людям постоянно требуется быть в центре внимания. Они присваивают роль «душа компании». Если они не в центре внимания, они могут делать что-то драматическое (например, выдумывать истории, закатывать сцену), чтобы привлечь внимание к себе. Эта потребность часто проявляется в их поведении с клиницистом (например, когда они льстят, приносят подарки, предоставляют драматические описания физических и психологических симптомов, которые сменяются новыми симптомами при каждом посещении).
Внешний вид и поведение людей с этим расстройством часто неуместно сексуально провокационно или соблазнительно (критерий 2). Такое поведение не только направлено на лиц, к которым у человека есть сексуальный или романтический интерес, но также проявляется в самых разных социальных, профессиональных и профессиональных отношениях, выходящих за рамки того, что соответствует социальному контексту. Эмоциональное выражение может быть поверхностным и быстро меняющимся (критерий 3). Люди с этим расстройством постоянно используют внешний вид, чтобы привлечь к себе внимание (критерий 4). Они чрезмерно озабочены тем, чтобы произвести впечатление на окружающих своим внешним видом, и тратят слишком много времени, энергии и денег на одежду и уход. Они могут «охотиться за комплиментами» относительно внешнего вида и могут легко и чрезмерно расстраиваться из-за критического комментария о том, как они выглядят, или из-за фотографии, которую они считают неприглядной.
Такие люди отличаются импрессионистским стилем речи с недостатком внимания к деталям (критерий 5). Глубокие убеждения выражаются драматично, но с небольшим количеством фактов или деталей, которые могли бы подтвердить их мнение. Например, человек с истерическим расстройством личности может прокомментировать, что определенный человек является прекрасным человеком, но быть не в состоянии привести какие-либо конкретные примеры хороших качеств в поддержку этого мнения. Людям с этим расстройством свойственны самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций (критерий 6). Они могут смущать друзей и знакомых чрезмерным публичным проявлением эмоций (например, с чрезмерным пылом обнимать случайных знакомых, бесконтрольно рыдать в незначительных сентиментальных случаях, впадать в истерики). Часто кажется, что их эмоции включаются и выключаются слишком быстро, чтобы их можно было глубоко прочувствовать, что может побудить других обвинить человека в симуляции этих чувств.
Люди с истерическим расстройством личности обладают высокой степенью внушаемости (критерий 7). Их мнения и чувства легко поддаются влиянию других, а также современным тенденциям. Они могут быть слишком доверчивыми, особенно в отношении к авторитетным фигурам, которые, по их мнению, могут решить все их проблемы. У них есть склонность действовать по наитию и быстрому усваиванию убеждений. Люди с этим расстройством часто считают отношения более близкими, чем они есть на самом деле, описывая почти каждого знакомого как «мой дорогой, дорогой друг» или ссылаясь на врачей, с которыми встречались только один или два раза в профессиональных обстоятельствах, по имени (критерий 8).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Людям с истерическим расстройством личности может быть трудно достичь эмоциональной близости в романтических или сексуальных отношениях. Не осознавая этого, они часто играют роль (например, «жертва» или «принцесса») в своих отношениях с другими. Они могут стремиться контролировать своего партнера с помощью эмоциональных манипуляций или соблазнения на одном уровне, демонстрируя при этом заметную зависимость от него на другом. У людей с этим расстройством часто ухудшаются отношения с друзьями своего пола, потому что их сексуально провокационный стиль межличностного общения может казаться угрозой для их отношений с друзьями. Эти люди могут также оттолкнуть друзей, требуя постоянного внимания. Они часто чувствуют подавленность и огорчение, когда не находятся в центре внимания. Они могут жаждать новизны, возбуждения и азарта и им наскувает ежедневная рутина. Задержка в удовлетворении потребностей является очень фрустрирующей для них, поэтому их действия часто мотивированы получением немедленного удовлетворения. Хотя они часто начинают работу или проект с большим энтузиазмом, их интерес может быстро угаснуть. Могут пренебречь долгосрочными отношениями, чтобы уступить дорогу новым отношениям.
Фактический риск суицида неизвестен, но клинический опыт показывает, что люди с этим расстройством подвергаются повышенному риску суицидальных жестов и угроз, направленных на привлечение внимания и принуждение к большей заботе. Истерическое расстройство личности связано с высокими показателями расстройства проявляющегося соматическими симптомами, конверсионных расстройств (функциональных неврологических расстройств ( functional neurological disorder)) и большого депрессивного расстройства. Часто сочетается с пограничным, нарциссическим, антисоциальным и зависимым расстройствами личности.
Распространенность
Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям 2001-2002 гг. предполагают распространенность истерической личности в 1,84%.
Культуральные аспекты диагностики
Нормы межличностного поведения, внешнего вида и эмоциональной выразительности сильно различаются в зависимости от культур, пола и возрастных групп. Прежде чем рассматривать различные черты (например, эмоциональность, соблазнительность, драматический стиль межличностного общения, стремление к новизне, общительность, обаяние, впечатлительность, склонность к соматизации) как свидетельство истерического расстройства личности, важно оценить, вызывают ли они клинически значимое нарушение или дистресс.
Гендерные аспекты диагностики
Его в большинстве случаев диагностируют среди женщин, тем не менее, это наблюдение может свидетельствовать лишь о высокой степени распространенности среди женщин
в тех клинических условиях, где были получены данные результаты. Некоторые исследования показали одинаковую степень распространенности среди женщин и мужчин.
Дифференциальная диагностика
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с истерическим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к истерическому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя пограничное расстройство личности также может характеризоваться стремлением к вниманию, манипулятивным поведением и быстро меняющимися эмоциями, оно отличается саморазрушением, гневными срывами в близких отношений и хроническим чувством глубокой пустоты и нарушения идентичности. Люди с антисоциальным расстройством личности и истерическим расстройством личности имеют тенденцию быть импульсивными, поверхностными, стремящимися к возбуждению, безрассудными, соблазнительными и манипулятивными, но люди с истерическим расстройством личности, как правило, более преувеличены в своих эмоциях и не проявляют характерного антиобщественного поведения. Лица с истерическим расстройством личности манипулируют, чтобы получить заботу, тогда как люди с антисоциальным расстройством личности манипулируют, чтобы получить прибыль, власть или какое-либо другое материальное удовлетворение. Хотя люди с нарциссическим расстройством личности также жаждут внимания со стороны других, они обычно хотят похвалы за свое «превосходство», тогда как люди с истерическим расстройством личности готовы считаться хрупкими или зависимыми, если это способствует привлечению внимания. Люди с нарциссическим расстройством личности могут преувеличивать близость своих отношений с другими людьми, но они более склонны подчеркивать «VIP-статус» или богатство своих друзей. При зависимом расстройстве личности человек чрезмерно зависит от похвалы и наставления других, но не имеет ярких, преувеличенных эмоциональных черт, присущих людям с истерическим расстройством личности.
Многие люди могут демонстрировать истерические личностные черты. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой истерическое расстройство личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Истерическое расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Расстройство следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Диагностические критерии 301.83 (F60.3)
Выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. (Примечание: Не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.)
2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). (Примечание: Не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.)
5. Повторяющееся суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
7. Хроническое чувство опустошённости.
8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
Диагностические признаки
Существенной чертой пограничного расстройства личности является распространенная модель нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженная импульсивность, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных контекстах.
Люди с пограничным расстройством личности прилагают неистовые усилия, с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутыми (критерий 1). Восприятие предстоящей разлуки или отвержения или потери внешней структуры может привести к глубоким изменениям в самооценке, аффектах, познавательных процессах и поведении. Эти люди очень чувствительны к обстоятельствам окружающей среды. Они испытывают сильный страх быть покинутыми и неуместный гнев, даже когда сталкиваются с реалистичной ограниченной по времени разлукой или когда в планах неизбежны изменения (например, внезапное отчаяние в ответ на объявление клиницистом об окончании рабочего дня; паника или ярость, когда кто-то важный для них опаздывают всего на несколько минут или должен отменить встречу). Они могут полагать, что этот «оставление» подразумевает, что они «плохие». Эти страхи оставления связаны с нетерпимостью к одиночеству и необходимостью чтобы рядом кто-то был. Их отчаянные попытки избежать покинутости могут включать импульсивные действия, такие как самоповреждения или суицидальное поведение, которые описаны отдельно в критерии 5.
У людей с пограничным расстройством личности характерны нестабильные и интенсивные отношения (критерий 2). В начале отношений они могут идеализировать потенциальных любимых или тех, кто заботится о них, требуя, чтобы на них тратили много времени и все разделяли. Однако они могут быстро переключиться с идеализации на обесценивание, чувствуя, что другой человек недостаточно заботится, не дает достаточно или недостаточно "присутствует". Эти люди могут сочувствовать и заботиться о других, но только если чувствуют, что другой будет доступен для них всякий раз, когда это необходимо. Эти люди склонны к внезапным и драматическим сдвигам в их восприятии других, которые могут поочередно восприниматься как "великодушная поддержка" или как "жестокие каратели". Такие сдвиги часто отражают разочарование в заботящемся взрослом, чьи воспитательные качества были идеализированы или от которого ожидались отвержение или оставление.
Может иметь место нарушение идентичности, характеризующееся заметной и постоянной неустойчивостью образа или чувства Я.(критерий 3). В самовосприятии происходят внезапные и драматические изменения, характеризующиеся изменением целей, ценностей и профессиональных устремлений. Могут быть внезапные изменения во мнениях и планах относительно карьеры, сексуальной идентичности, ценностей и типов друзей. Эти люди могут внезапно превратиться из нуждающегося просителя о помощи в праведного мстителя за жестокое обращение в прошлом. Несмотря на то, что, как правило, они считают себя плохими, иногда они чувствуют, что они вовсе не существуют. Подобные переживания обычно возникают в ситуациях, когда человек чувствует отсутствие значимых отношений, заботы и поддержки. Эти люди могут показывать худшую эффективность на неструктурированной работе или в учебе.
Люди с пограничным расстройством личности проявляют импульсивность по крайней мере в двух областях, которые предполагают причинение себе вреда (критерий 4). Они могут играть в азартные игры, безответственно тратить деньги, переедать, злоупотреблять психоактивными веществами, заниматься небезопасным сексом или безответственно водить автомобиль. Человек с этим расстройством проявляет повторяющееся суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения (критерий 5). Завершенное самоубийство происходит у 8-10% таких людей. Очень распространено суицидальное поведение, жесты, а также угрозы и самоповреждение (например, нанесение порезов, ожогов). Рецидивирующее суицидальное поведение часто являются причиной обращения этих людей за помощью. Причиной самоповреждающих действий обычно является отвержение, риск быть покинутым, а также разочарование в близком или любимом человеке, когда тот отказывается брать на себя повышенную ответственность. Нанесение себе увечий может происходить во время диссоциативных эпизодов и часто приносит облегчение, подтверждая способность чувствовать или компенсируя собственную "плохость".
Люди с пограничным расстройством личности могут проявлять аффективную неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше) (критерий 6). Базовое дисфорическое настроение людей с пограничным расстройством личности часто прерывается периодами гнева, паники или отчаяния и редко улучшается периодами благополучия или удовлетворения. Эти эпизоды могут отражать крайнюю реактивность человека на межличностные стрессы. Люди с пограничным расстройством личности могут испытывать постоянное чувство пустоты (критерий 7). Им легко становится скучно, они могут постоянно искать чем заняться. Люди с этим расстройством часто выражают неуместный, сильный гнев или испытывают трудности с контролем своего гнева (критерий 8). Они могут быть чрезмерно саркастичными, ожесточенными или проявлять словесные вспышки. Гнев часто возникает, когда любовник или заботящийся человек воспринимается как пренебрежительный, ограничивающий, безразличный или бросающий. Такие выражения гнева часто сопровождаются чувством стыда и вины и способствуют возникновению у них чувства собственной "плохости". В периоды сильного стресса могут возникать преходящие параноидальные представления или диссоциативные симптомы (например, деперсонализация) (критерий 9), но они, как правило, не достаточно выражены, чтобы рассматривать их в качестве отдельного расстройства. Эти эпизоды чаще всего происходят в ответ на реальное или воображаемое оставление. Симптомы обычно временные, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Реальное или мнимое возвращение заботящегося лица, может привести к ремиссии симптомов.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Люди с пограничным расстройством личности часто саботируют себя, когда уже почти достигли своей цели (например, бросить школу непосредственно перед выпуском, серьезный регресс после обсуждения того, насколько хорошо проходит терапия, разрушение хороших отношений как раз тогда, когда становится ясно, что отношения могут продолжаться). У некоторых людей во время стресса развиваются симптомы подобные психотическим (например, галлюцинации, искажения образа тела, идеи отношений, гипнагогические явления). Люди с этим расстройством могут чувствовать себя более защищенными с переходными объектами (например, домашним животным или неодушевленным предметом), чем в межличностных отношениях. У людей с этим расстройством может произойти преждевременная смерть от самоубийства, особенно у людей с сопутствующими депрессивными расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Физические увечья могут возникнуть в результате жестокого обращения с собой или неудачных попыток самоубийства. Периодические потери работы, прерывание обучения, расставание или развод - обычное явление. Физическое и сексуальное насилие, пренебрежение, враждебные столкновения и ранняя потеря родителей часто встречаются в детских историях людей с пограничным расстройством личности. Частые сопутствующие расстройства включают депрессивные и биполярные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения (особенно нервную булимию), посттравматическое стрессовое расстройство и синдром дефицита внимания/гиперактивности. Пограничное расстройство личности также часто встречается с другими расстройствами личности.
Распространенность
Средняя распространенность пограничного расстройства личности в популяции оценивается в 1,6%, но может достигать 5,9%. Распространенность пограничного расстройства личности составляет около 6% в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, около 10% среди лиц, наблюдаемых в амбулаторных психиатрических клиниках, и около 20% среди пациентов психиатрических стационаров. Распространенность пограничного расстройства личности может снижаться в старших возрастных группах.
Развитие и течение
Течение пограничного расстройства личности сильно различается. Наиболее распространенная модель - это хроническая нестабильность в раннем взрослом возрасте с эпизодами серьезного аффективного и импульсивного нарушения контроля и высокого уровня использования ресурсов физического и психического здоровья. Ухудшение состяния от расстройства и риск самоубийства наиболее высоки в молодом возрасте и постепенно с возрастом ослабевают. Хотя склонность к сильным эмоциям, импульсивности и напряженности в отношениях часто сохраняется на протяжении всей жизни, люди, которые получают терапию, часто показывают улучшение, начинающееся где-то в течение первого года. В возрасте от 30 до 40 лет большинство людей с этим расстройством достигают большей стабильности в своих отношениях и профессиональной деятельности. Последующие исследования людей, выявленных в амбулаторных психиатрических клиниках, показывают, что примерно через 10 лет около половины людей больше не имеют модели поведения, которая полностью соответствует критериям пограничного расстройства личности.
Факторы риска и прогнозы
Генетические и физиологические. Пограничное расстройство личности примерно в пять раз чаще встречается среди биологических родственников первой степени родства людей с этим расстройством, чем среди населения в целом. Также существует повышенный семейный риск расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, антисоциального расстройства личности, депрессивных или биполярных расстройств.
Культуральные аспекты диагностики
Образцы поведения, наблюдаемые при пограничном расстройстве личности, были выявлены во многих местах по всему миру. Подростки и молодые люди с проблемами идентичности (особенно при употреблении психоактивных веществ) могут временно демонстрировать поведение, которое вводит в заблуждение, создавая впечатление пограничного расстройства личности. Такие ситуации характеризуются эмоциональной нестабильностью, «экзистенциальными» дилеммами, неопределенностью, провоцирующим беспокойство выбором, конфликтами по поводу сексуальной ориентации и конкурирующим социальным давлением при выборе карьеры.
Гендерные аспекты диагностики
Пограничное расстройство личности диагностируется преимущественно (около 75%) у женщин.
Дифференциальная диагностика
Депрессивное и биполярное расстройства. Пограничное расстройство личности часто сочетается с депрессивным или биполярным расстройством, и при соблюдении обоих критериев могут быть диагностированы оба. Поскольку неоднородное представление пограничного расстройства личности может быть имитировано эпизодом депрессивного или биполярного расстройства, клиницист должен избегать постановки дополнительного диагноза пограничного расстройства личности только на основе этого представления без документального подтверждения того, что модель поведения имела раннее начало и длительное течение.
Другие расстройства личности. Другие расстройства личности можно спутать с пограничным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к пограничному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя истерическое расстройство личности также может характеризоваться стремлением к вниманию, манипулятивным поведением и быстро меняющимися эмоциями, пограничное расстройство личности отличается саморазрушением, гневными срывами в близких отношениях и хроническим чувством глубокой пустоты и одиночества. Параноидальные идеи или иллюзии могут присутствовать как при пограничном расстройстве личности, так и при шизотипическом расстройстве личности, но эти симптомы более временны, межличностно реактивны и реагируют на внешнее структурирование при пограничном расстройстве личности. Хотя параноидное и нарциссическое расстройства личности также могут характеризоваться гневной реакцией на незначительные стимулы, относительная стабильность самооценки, а также относительное отсутствие саморазрушения, импульсивности и беспокойства о брошенности отличает эти расстройства от пограничных. расстройство личности. Хотя антисоциальное расстройство личности и пограничное расстройство личности характеризуются манипулятивным поведением, люди с антисоциальным расстройством личности манипулируют, чтобы получить прибыль, власть или какое-либо другое материальное удовлетворение, тогда как цель пограничного расстройства личности больше направлена на то, чтобы получить заботу. И зависимое расстройство личности, и пограничное расстройство личности характеризуются страхом быть покинутым, однако человек с пограничным расстройством личности реагирует на оставление чувствами эмоциональной пустоты, гневом и требованиями, тогда как человек с зависимым расстройством личности реагирует все большим успокоением и покорностью и срочно ищет замену отношениям, чтобы обеспечить заботу и поддержку. Пограничное расстройство личности можно так же отличить от зависимого расстройства личности по типичному паттерну нестабильных и интенсивных отношений.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Пограничное расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Пограничное расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Проблемы идентичности. Пограничное расстройство личности следует отличать от проблемы идентичности, которая относится к вопросам идентичности, связанным с фазой развития (например, подростковый возраст), и не квалифицируется как психическое расстройство.
Истерическое расстройство личности.
Диагностические критерии 301.50 (F60.4)
Образчик чрезмерной эмоциональности и стремления к получению внимания, начиная с раннего юношеского возраста, заметный во многих ситуациях, и проявляющийся, кроме общих критериев расстройства личности, пятью или более нижеследующих способов:
1. Дискомфорт, когда он/она не находится в центре внимания.
2. Взаимодействие с окружающими часто характеризуется неадекватной обольстительностью или провокационным поведением.
3. Проявляет быстро изменяющиеся, неглубокие эмоции.
4. Постоянно использует свою внешность с целью привлечения к себе внимания.
5. Отличается импрессионистским стилем речи с недостатком внимания к деталям.
6. Демонстрирует самодраматизацию, театральность и преувеличенные эмоции.
7. Внушаем(а), то есть легко оказывается под влиянием окружающих или ситуации.
8. Считает отношения более близкими, чем они есть на самом деле.
Диагностические признаки
Существенной чертой истерического расстройства личности является повсеместная чрезмерная эмоциональность и стремление к вниманию. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Люди с истерическим расстройством личности чувствуют себя некомфортно или чувствуют себя недооцененными, когда они не находятся в центре внимания (критерий 1). Часто живые и драматичные, они склонны привлекать к себе внимание и могут поначалу очаровывать новых знакомых своим энтузиазмом, кажущейся открытостью или кокетливостью. Однако эти качества иссякают, поскольку этим людям постоянно требуется быть в центре внимания. Они присваивают роль «душа компании». Если они не в центре внимания, они могут делать что-то драматическое (например, выдумывать истории, закатывать сцену), чтобы привлечь внимание к себе. Эта потребность часто проявляется в их поведении с клиницистом (например, когда они льстят, приносят подарки, предоставляют драматические описания физических и психологических симптомов, которые сменяются новыми симптомами при каждом посещении).
Внешний вид и поведение людей с этим расстройством часто неуместно сексуально провокационно или соблазнительно (критерий 2). Такое поведение не только направлено на лиц, к которым у человека есть сексуальный или романтический интерес, но также проявляется в самых разных социальных, профессиональных и профессиональных отношениях, выходящих за рамки того, что соответствует социальному контексту. Эмоциональное выражение может быть поверхностным и быстро меняющимся (критерий 3). Люди с этим расстройством постоянно используют внешний вид, чтобы привлечь к себе внимание (критерий 4). Они чрезмерно озабочены тем, чтобы произвести впечатление на окружающих своим внешним видом, и тратят слишком много времени, энергии и денег на одежду и уход. Они могут «охотиться за комплиментами» относительно внешнего вида и могут легко и чрезмерно расстраиваться из-за критического комментария о том, как они выглядят, или из-за фотографии, которую они считают неприглядной.
Такие люди отличаются импрессионистским стилем речи с недостатком внимания к деталям (критерий 5). Глубокие убеждения выражаются драматично, но с небольшим количеством фактов или деталей, которые могли бы подтвердить их мнение. Например, человек с истерическим расстройством личности может прокомментировать, что определенный человек является прекрасным человеком, но быть не в состоянии привести какие-либо конкретные примеры хороших качеств в поддержку этого мнения. Людям с этим расстройством свойственны самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций (критерий 6). Они могут смущать друзей и знакомых чрезмерным публичным проявлением эмоций (например, с чрезмерным пылом обнимать случайных знакомых, бесконтрольно рыдать в незначительных сентиментальных случаях, впадать в истерики). Часто кажется, что их эмоции включаются и выключаются слишком быстро, чтобы их можно было глубоко прочувствовать, что может побудить других обвинить человека в симуляции этих чувств.
Люди с истерическим расстройством личности обладают высокой степенью внушаемости (критерий 7). Их мнения и чувства легко поддаются влиянию других, а также современным тенденциям. Они могут быть слишком доверчивыми, особенно в отношении к авторитетным фигурам, которые, по их мнению, могут решить все их проблемы. У них есть склонность действовать по наитию и быстрому усваиванию убеждений. Люди с этим расстройством часто считают отношения более близкими, чем они есть на самом деле, описывая почти каждого знакомого как «мой дорогой, дорогой друг» или ссылаясь на врачей, с которыми встречались только один или два раза в профессиональных обстоятельствах, по имени (критерий 8).
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Людям с истерическим расстройством личности может быть трудно достичь эмоциональной близости в романтических или сексуальных отношениях. Не осознавая этого, они часто играют роль (например, «жертва» или «принцесса») в своих отношениях с другими. Они могут стремиться контролировать своего партнера с помощью эмоциональных манипуляций или соблазнения на одном уровне, демонстрируя при этом заметную зависимость от него на другом. У людей с этим расстройством часто ухудшаются отношения с друзьями своего пола, потому что их сексуально провокационный стиль межличностного общения может казаться угрозой для их отношений с друзьями. Эти люди могут также оттолкнуть друзей, требуя постоянного внимания. Они часто чувствуют подавленность и огорчение, когда не находятся в центре внимания. Они могут жаждать новизны, возбуждения и азарта и им наскувает ежедневная рутина. Задержка в удовлетворении потребностей является очень фрустрирующей для них, поэтому их действия часто мотивированы получением немедленного удовлетворения. Хотя они часто начинают работу или проект с большим энтузиазмом, их интерес может быстро угаснуть. Могут пренебречь долгосрочными отношениями, чтобы уступить дорогу новым отношениям.
Фактический риск суицида неизвестен, но клинический опыт показывает, что люди с этим расстройством подвергаются повышенному риску суицидальных жестов и угроз, направленных на привлечение внимания и принуждение к большей заботе. Истерическое расстройство личности связано с высокими показателями расстройства проявляющегося соматическими симптомами, конверсионных расстройств (функциональных неврологических расстройств ( functional neurological disorder)) и большого депрессивного расстройства. Часто сочетается с пограничным, нарциссическим, антисоциальным и зависимым расстройствами личности.
Распространенность
Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям 2001-2002 гг. предполагают распространенность истерической личности в 1,84%.
Культуральные аспекты диагностики
Нормы межличностного поведения, внешнего вида и эмоциональной выразительности сильно различаются в зависимости от культур, пола и возрастных групп. Прежде чем рассматривать различные черты (например, эмоциональность, соблазнительность, драматический стиль межличностного общения, стремление к новизне, общительность, обаяние, впечатлительность, склонность к соматизации) как свидетельство истерического расстройства личности, важно оценить, вызывают ли они клинически значимое нарушение или дистресс.
Гендерные аспекты диагностики
Его в большинстве случаев диагностируют среди женщин, тем не менее, это наблюдение может свидетельствовать лишь о высокой степени распространенности среди женщин
в тех клинических условиях, где были получены данные результаты. Некоторые исследования показали одинаковую степень распространенности среди женщин и мужчин.
Дифференциальная диагностика
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с истерическим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к истерическому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя пограничное расстройство личности также может характеризоваться стремлением к вниманию, манипулятивным поведением и быстро меняющимися эмоциями, оно отличается саморазрушением, гневными срывами в близких отношений и хроническим чувством глубокой пустоты и нарушения идентичности. Люди с антисоциальным расстройством личности и истерическим расстройством личности имеют тенденцию быть импульсивными, поверхностными, стремящимися к возбуждению, безрассудными, соблазнительными и манипулятивными, но люди с истерическим расстройством личности, как правило, более преувеличены в своих эмоциях и не проявляют характерного антиобщественного поведения. Лица с истерическим расстройством личности манипулируют, чтобы получить заботу, тогда как люди с антисоциальным расстройством личности манипулируют, чтобы получить прибыль, власть или какое-либо другое материальное удовлетворение. Хотя люди с нарциссическим расстройством личности также жаждут внимания со стороны других, они обычно хотят похвалы за свое «превосходство», тогда как люди с истерическим расстройством личности готовы считаться хрупкими или зависимыми, если это способствует привлечению внимания. Люди с нарциссическим расстройством личности могут преувеличивать близость своих отношений с другими людьми, но они более склонны подчеркивать «VIP-статус» или богатство своих друзей. При зависимом расстройстве личности человек чрезмерно зависит от похвалы и наставления других, но не имеет ярких, преувеличенных эмоциональных черт, присущих людям с истерическим расстройством личности.
Многие люди могут демонстрировать истерические личностные черты. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой истерическое расстройство личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Истерическое расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Расстройство следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Нарциссическое расстройство личности
Диагностические критерии 301.81 (F60.81)
Выраженный паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребность в восхищении и отсутствие сочувствия. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1. Грандиозное самомнение (напр. преувеличенное мнение о своих талантах и достижениях).
2. Поглощённость фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.
3. Вера в свою «исключительность», вера в то, что должен дружить и может быть понят лишь себе подобными «исключительными» или занимающими высокое положение людьми (или институциями)
4. Нуждается в чрезмерном восхищении.
5. Ощущает, что имеет какие-то особые права (напр. необоснованное требование предпочтительного отношения к себе или автоматического удовлетворения собственных ожиданий со стороны окружающих).
6. Использует других для достижения собственных целей.
7. Недостаток сочувствия: нарушена способность признавать или идентифицироваться с чувствами и потребностями других.
8. Часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей.
9. Демонстрирует высокомерное, надменное поведение или отношение.
Диагностические признаки
Существенной чертой нарциссического расстройства личности является распространенная модель грандиозности, потребности в восхищении и отсутствие эмпатии, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных контекстах.
Люди с этим расстройством личности обладают грандиозным самомнением (критерий 1). Они обычно переоценивают свои способности и преувеличивают свои достижения, часто выглядя хвастливо и претенциозно. Они могут беззаботно полагать, что другие придают такую же ценность их усилиям, и могут быть удивлены, когда похвалы, которых они ожидают и считают, что они заслуживают, не поступают. Часто завышенные суждения о своих достижениях подразумевают недооценку (обесценивание) вклада других. Люди с нарциссическим расстройством личности часто поглощены фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви (критерий 2). Они могут размышлять о «давно назревшем» восхищении и привилегиях и выгодно сравнивать себя со знаменитыми или привилегированными людьми.
Люди с нарциссическим расстройством личности считают, что они лучшие, особенные или уникальные, и ожидают, что другие признают их таковыми (критерий 3). Они могут чувствовать, что их могут понять только другие люди, обладающие особым или высоким статусом, и что только с ними можно общаться и могут приписывать «уникальные», «совершенные» или «одаренные» качества тем, с кем они общаются. Люди с этим расстройством считают, что их потребности особенные и недоступны для обычных людей. Их собственная самооценка повышается (т. е. «отражается») идеализированной ценностью, которую они приписывают тем, с кем общаются. Они, вероятно, будут настаивать на том, чтобы взаимодействовать только с «топ» людьми (врачами, юристами, парикмахерами, инструкторами) или быть связанными с «лучшими» учреждениями, но могут обесценить авторитет тех, кто их разочаровывает.
Люди с этим расстройством личности нуждаются в чрезмерном восхищении (критерий 4). Их самооценка почти всегда очень хрупкая. Они могут быть озабочены тем, насколько хорошо у них дела и насколько благосклонно относятся к ним другие. Это часто принимает форму потребности в постоянном внимании и восхищении. Они могут ожидать, что их прибытие будет встречено с большой помпой, и будут удивлены, если другие не жаждут их появления. Они могут постоянно напрашиваться на комплименты, часто с большим обаянием. Чувство особого права проявляется в необоснованном требовании предпочтительного отношения к себе (критерий 5). Они ожидают, что им будут угождать, и недоумевают или приходят в ярость, когда этого не происходит. Например, они могут предположить, что им не нужно стоять в очереди и что их приоритеты настолько важны, что другие должны подчиняться им, а затем раздражаются, когда другие не помогают «в их очень важной работе». Это чувство собственной правоты в сочетании с отсутствием чувствительности к желаниям и потребностям других может привести к сознательной или невольной эксплуатации других (критерий 6). Они ожидают, что им дадут все, что они хотят или считают нужным, независимо от того, что это может значить для других. Например, эти люди могут ожидать от других большой самоотдачи и могут загрузить их сверхурочной работой, не обращая внимания на влияние на их жизнь. Они склонны заводить дружбу или романтические отношения только в том случае, если кажется, что другой человек продвигает их цели или иным образом повышает их самооценку. Они часто узурпируют особые привилегии и дополнительные ресурсы, которые, по их мнению, заслуживают, потому что они такие особенные.
Людям с нарциссическим расстройством личности обычно не хватает эмпатии и им сложно распознавать желания, субъективные переживания и чувства других (критерий 7). Они могут считать, что другие полностью озабочены их благополучием. Они склонны обсуждать свои собственные проблемы в неуместных и многословных деталях, не осознавая, что у других тоже есть чувства и потребности. Они часто презрительно относятся и нетерпеливы к другим, кто говорит о своих проблемах и заботах. Эти люди могут не обращать внимания на ту боль, которую могут нанести их замечания (например, бурно говоря бывшему любовнику, что «теперь у меня отношения на всю жизнь!», или хвастаясь здоровьем перед больным человеком). Признанные потребности, желания или чувства других, скорее всего, будут пренебрежительно рассматриваться как признаки слабости или уязвимости. Те, кто состоят в отношениях с людьми с нарциссическим расстройством личности, обычно обнаруживают эмоциональную холодность и отсутствие взаимного интереса.
Такие люди часто завидуют другим или считают, что другие завидуют им (критерий 8). Они могут завидовать успехам или имуществу других, чувствуя, что они больше заслуживают этих достижений, восхищения или привилегий. Они могут резко обесценить вклад других, особенно когда эти люди получили признание или похвалу за свои достижения. Этих людей характеризует высокомерное поведение, они часто проявляют снобизм, пренебрежительное или покровительственное отношение (критерий 9). Например, человек с этим расстройством может пожаловаться на «грубость» или «глупость» неуклюжего официанта или завершить медицинское обследование снисходительной оценкой врача.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Уязвимость в самооценке делает людей с нарциссическим расстройством личности очень чувствительными к «травмам» в результате критики или поражения. Хотя они могут не проявлять этого внешне, критика может преследовать этих людей и вызывать у них чувство унижения и пустоты. Они могут отреагировать презрением, гневом или демонстративной контратакой. Такой опыт часто приводит к социальной изоляции или проявлению самокритичности, которая может маскировать и защищать грандиозность. Межличностные отношения обычно ухудшаются из-за проблем, связанных с уверенностью в том, что человеку все что-то должны, потребностью в восхищении и относительным пренебрежением к чувствительности других. Хотя чрезмерные амбиции и уверенность могут привести к высоким достижениям, производительность может быть нарушена из-за непереносимости критики или поражения. Иногда профессиональное функционирование может быть очень низким, что отражает нежелание идти на риск в конкурентных или других ситуациях, в которых возможно поражение. Устойчивое чувство стыда или унижения и сопутствующая самокритика могут быть связаны с социальной изоляцией, подавленным настроением и стойким депрессивным расстройством (дистимией) или большим депрессивным расстройством. Напротив, длительные периоды грандиозности могут быть связаны с гипоманиакальным настроением. Нарциссическое расстройство личности также часто сопровождается такими сопутствующими заболеваниями как нервная анорексия и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (в особенности кокаин). Истерические, пограничные, антисоциальные и параноидальные расстройства личности могут так же сопровождать нарциссическое расстройство личности.
Распространенность
Оценки распространенности нарциссического расстройства личности, основанные на определениях DSM-IV, колеблются от 0% до 6,2% от общего населения США.
Развитие и течение
Нарциссические черты могут быть особенно распространены у подростков и не обязательно указывать на то, что у человека будет нарциссическое расстройство личности. Люди с нарциссическим расстройством личности могут испытывать особые трудности при адаптации к физическим и профессиональным ограничениям, присущим процессу старения.
Гендерные аспекты диагностики
Среди людей с диагнозом нарциссическое расстройство личности 50–75% составляют мужчины.
Дифференциальная диагностика
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с нарциссическим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к нарциссическому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Самый важный признак в различении нарциссического расстройства личности от истерического, антисоциального и пограничного расстройства личности, при котором диалоговый стиль кокетлив, бездушен и нуждающийся в эмоциональной поддержке соответственно, - это грандиозность, характерная для нарциссического расстройства личности. Относительная стабильность образа себя, а также относительное отсутствие саморазрушения, импульсивности и беспокойства о брошенности также помогают отличить нарциссическое расстройство личности от пограничного расстройства личности. Чрезмерная гордость за достижения, относительное отсутствие эмоционального проявления и презрение к чувствительности других помогают отличить нарциссическое расстройство личности от истерического расстройства личности. Хотя люди с пограничными, истерическими и нарциссическими расстройствами личности могут требовать много внимания, люди с нарциссическим расстройством личности особенно нуждаются в этом внимании, чтобы вызывать восхищение. Люди с антисоциальным и нарциссическим расстройствами личности имеют тенденцию к отсутствию сентиментальности, говорливости, поверхностности, эксплуатации и неэмпатичности. Однако нарциссическое расстройство личности не обязательно включает такие характеристики, как импульсивность, агрессия и лживость. Кроме того, люди с антисоциальным расстройством личности могут не так сильно нуждаться в восхищении и зависти других, а люди с нарциссическим расстройством личности обычно не имеют в анамнезе расстройства поведения в детстве или преступного поведения во взрослом возрасте. Как при нарциссическом расстройстве личности, так и при обсессивно-компульсивном расстройстве личности человек может исповедовать приверженность перфекционизму и полагать, что другие тоже не могут что-то делать. В отличие от сопутствующей самокритики людей с обсессивно-компульсивным расстройством личности, люди с нарциссическим расстройством личности с большей вероятностью верят, что они достигли совершенства. Подозрительность и социальная изоляция обычно отличают людей с шизотипическим или параноидальным расстройством личности от людей с нарциссическим расстройством личности. Когда эти качества присутствуют у людей с нарциссическим расстройством личности, они в первую очередь возникают из-за страха проявить недостатки или изъяны.
Многие очень успешные люди могут демонстрировать черты личности, которые можно считать нарциссическими. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой нарциссическое расстройство личности.
Мания или гипомания. Грандиозность может возникать как часть маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, но связь с изменением настроения или функциональными нарушениями помогает отличить эти эпизоды от нарциссического расстройства личности.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Нарциссическое расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Диагностические критерии 301.81 (F60.81)
Выраженный паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребность в восхищении и отсутствие сочувствия. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1. Грандиозное самомнение (напр. преувеличенное мнение о своих талантах и достижениях).
2. Поглощённость фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.
3. Вера в свою «исключительность», вера в то, что должен дружить и может быть понят лишь себе подобными «исключительными» или занимающими высокое положение людьми (или институциями)
4. Нуждается в чрезмерном восхищении.
5. Ощущает, что имеет какие-то особые права (напр. необоснованное требование предпочтительного отношения к себе или автоматического удовлетворения собственных ожиданий со стороны окружающих).
6. Использует других для достижения собственных целей.
7. Недостаток сочувствия: нарушена способность признавать или идентифицироваться с чувствами и потребностями других.
8. Часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей.
9. Демонстрирует высокомерное, надменное поведение или отношение.
Диагностические признаки
Существенной чертой нарциссического расстройства личности является распространенная модель грандиозности, потребности в восхищении и отсутствие эмпатии, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных контекстах.
Люди с этим расстройством личности обладают грандиозным самомнением (критерий 1). Они обычно переоценивают свои способности и преувеличивают свои достижения, часто выглядя хвастливо и претенциозно. Они могут беззаботно полагать, что другие придают такую же ценность их усилиям, и могут быть удивлены, когда похвалы, которых они ожидают и считают, что они заслуживают, не поступают. Часто завышенные суждения о своих достижениях подразумевают недооценку (обесценивание) вклада других. Люди с нарциссическим расстройством личности часто поглощены фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви (критерий 2). Они могут размышлять о «давно назревшем» восхищении и привилегиях и выгодно сравнивать себя со знаменитыми или привилегированными людьми.
Люди с нарциссическим расстройством личности считают, что они лучшие, особенные или уникальные, и ожидают, что другие признают их таковыми (критерий 3). Они могут чувствовать, что их могут понять только другие люди, обладающие особым или высоким статусом, и что только с ними можно общаться и могут приписывать «уникальные», «совершенные» или «одаренные» качества тем, с кем они общаются. Люди с этим расстройством считают, что их потребности особенные и недоступны для обычных людей. Их собственная самооценка повышается (т. е. «отражается») идеализированной ценностью, которую они приписывают тем, с кем общаются. Они, вероятно, будут настаивать на том, чтобы взаимодействовать только с «топ» людьми (врачами, юристами, парикмахерами, инструкторами) или быть связанными с «лучшими» учреждениями, но могут обесценить авторитет тех, кто их разочаровывает.
Люди с этим расстройством личности нуждаются в чрезмерном восхищении (критерий 4). Их самооценка почти всегда очень хрупкая. Они могут быть озабочены тем, насколько хорошо у них дела и насколько благосклонно относятся к ним другие. Это часто принимает форму потребности в постоянном внимании и восхищении. Они могут ожидать, что их прибытие будет встречено с большой помпой, и будут удивлены, если другие не жаждут их появления. Они могут постоянно напрашиваться на комплименты, часто с большим обаянием. Чувство особого права проявляется в необоснованном требовании предпочтительного отношения к себе (критерий 5). Они ожидают, что им будут угождать, и недоумевают или приходят в ярость, когда этого не происходит. Например, они могут предположить, что им не нужно стоять в очереди и что их приоритеты настолько важны, что другие должны подчиняться им, а затем раздражаются, когда другие не помогают «в их очень важной работе». Это чувство собственной правоты в сочетании с отсутствием чувствительности к желаниям и потребностям других может привести к сознательной или невольной эксплуатации других (критерий 6). Они ожидают, что им дадут все, что они хотят или считают нужным, независимо от того, что это может значить для других. Например, эти люди могут ожидать от других большой самоотдачи и могут загрузить их сверхурочной работой, не обращая внимания на влияние на их жизнь. Они склонны заводить дружбу или романтические отношения только в том случае, если кажется, что другой человек продвигает их цели или иным образом повышает их самооценку. Они часто узурпируют особые привилегии и дополнительные ресурсы, которые, по их мнению, заслуживают, потому что они такие особенные.
Людям с нарциссическим расстройством личности обычно не хватает эмпатии и им сложно распознавать желания, субъективные переживания и чувства других (критерий 7). Они могут считать, что другие полностью озабочены их благополучием. Они склонны обсуждать свои собственные проблемы в неуместных и многословных деталях, не осознавая, что у других тоже есть чувства и потребности. Они часто презрительно относятся и нетерпеливы к другим, кто говорит о своих проблемах и заботах. Эти люди могут не обращать внимания на ту боль, которую могут нанести их замечания (например, бурно говоря бывшему любовнику, что «теперь у меня отношения на всю жизнь!», или хвастаясь здоровьем перед больным человеком). Признанные потребности, желания или чувства других, скорее всего, будут пренебрежительно рассматриваться как признаки слабости или уязвимости. Те, кто состоят в отношениях с людьми с нарциссическим расстройством личности, обычно обнаруживают эмоциональную холодность и отсутствие взаимного интереса.
Такие люди часто завидуют другим или считают, что другие завидуют им (критерий 8). Они могут завидовать успехам или имуществу других, чувствуя, что они больше заслуживают этих достижений, восхищения или привилегий. Они могут резко обесценить вклад других, особенно когда эти люди получили признание или похвалу за свои достижения. Этих людей характеризует высокомерное поведение, они часто проявляют снобизм, пренебрежительное или покровительственное отношение (критерий 9). Например, человек с этим расстройством может пожаловаться на «грубость» или «глупость» неуклюжего официанта или завершить медицинское обследование снисходительной оценкой врача.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Уязвимость в самооценке делает людей с нарциссическим расстройством личности очень чувствительными к «травмам» в результате критики или поражения. Хотя они могут не проявлять этого внешне, критика может преследовать этих людей и вызывать у них чувство унижения и пустоты. Они могут отреагировать презрением, гневом или демонстративной контратакой. Такой опыт часто приводит к социальной изоляции или проявлению самокритичности, которая может маскировать и защищать грандиозность. Межличностные отношения обычно ухудшаются из-за проблем, связанных с уверенностью в том, что человеку все что-то должны, потребностью в восхищении и относительным пренебрежением к чувствительности других. Хотя чрезмерные амбиции и уверенность могут привести к высоким достижениям, производительность может быть нарушена из-за непереносимости критики или поражения. Иногда профессиональное функционирование может быть очень низким, что отражает нежелание идти на риск в конкурентных или других ситуациях, в которых возможно поражение. Устойчивое чувство стыда или унижения и сопутствующая самокритика могут быть связаны с социальной изоляцией, подавленным настроением и стойким депрессивным расстройством (дистимией) или большим депрессивным расстройством. Напротив, длительные периоды грандиозности могут быть связаны с гипоманиакальным настроением. Нарциссическое расстройство личности также часто сопровождается такими сопутствующими заболеваниями как нервная анорексия и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (в особенности кокаин). Истерические, пограничные, антисоциальные и параноидальные расстройства личности могут так же сопровождать нарциссическое расстройство личности.
Распространенность
Оценки распространенности нарциссического расстройства личности, основанные на определениях DSM-IV, колеблются от 0% до 6,2% от общего населения США.
Развитие и течение
Нарциссические черты могут быть особенно распространены у подростков и не обязательно указывать на то, что у человека будет нарциссическое расстройство личности. Люди с нарциссическим расстройством личности могут испытывать особые трудности при адаптации к физическим и профессиональным ограничениям, присущим процессу старения.
Гендерные аспекты диагностики
Среди людей с диагнозом нарциссическое расстройство личности 50–75% составляют мужчины.
Дифференциальная диагностика
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с нарциссическим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к нарциссическому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Самый важный признак в различении нарциссического расстройства личности от истерического, антисоциального и пограничного расстройства личности, при котором диалоговый стиль кокетлив, бездушен и нуждающийся в эмоциональной поддержке соответственно, - это грандиозность, характерная для нарциссического расстройства личности. Относительная стабильность образа себя, а также относительное отсутствие саморазрушения, импульсивности и беспокойства о брошенности также помогают отличить нарциссическое расстройство личности от пограничного расстройства личности. Чрезмерная гордость за достижения, относительное отсутствие эмоционального проявления и презрение к чувствительности других помогают отличить нарциссическое расстройство личности от истерического расстройства личности. Хотя люди с пограничными, истерическими и нарциссическими расстройствами личности могут требовать много внимания, люди с нарциссическим расстройством личности особенно нуждаются в этом внимании, чтобы вызывать восхищение. Люди с антисоциальным и нарциссическим расстройствами личности имеют тенденцию к отсутствию сентиментальности, говорливости, поверхностности, эксплуатации и неэмпатичности. Однако нарциссическое расстройство личности не обязательно включает такие характеристики, как импульсивность, агрессия и лживость. Кроме того, люди с антисоциальным расстройством личности могут не так сильно нуждаться в восхищении и зависти других, а люди с нарциссическим расстройством личности обычно не имеют в анамнезе расстройства поведения в детстве или преступного поведения во взрослом возрасте. Как при нарциссическом расстройстве личности, так и при обсессивно-компульсивном расстройстве личности человек может исповедовать приверженность перфекционизму и полагать, что другие тоже не могут что-то делать. В отличие от сопутствующей самокритики людей с обсессивно-компульсивным расстройством личности, люди с нарциссическим расстройством личности с большей вероятностью верят, что они достигли совершенства. Подозрительность и социальная изоляция обычно отличают людей с шизотипическим или параноидальным расстройством личности от людей с нарциссическим расстройством личности. Когда эти качества присутствуют у людей с нарциссическим расстройством личности, они в первую очередь возникают из-за страха проявить недостатки или изъяны.
Многие очень успешные люди могут демонстрировать черты личности, которые можно считать нарциссическими. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой нарциссическое расстройство личности.
Мания или гипомания. Грандиозность может возникать как часть маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, но связь с изменением настроения или функциональными нарушениями помогает отличить эти эпизоды от нарциссического расстройства личности.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Нарциссическое расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Нарциссическое расстройство личности
Диагностические критерии 301.81 (F60.81)
Выраженный паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребность в восхищении и отсутствие сочувствия. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1. Грандиозное самомнение (напр. преувеличенное мнение о своих талантах и достижениях).
2. Поглощённость фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.
3. Вера в свою «исключительность», вера в то, что должен дружить и может быть понят лишь себе подобными «исключительными» или занимающими высокое положение людьми (или институциями)
4. Нуждается в чрезмерном восхищении.
5. Ощущает, что имеет какие-то особые права (напр. необоснованное требование предпочтительного отношения к себе или автоматического удовлетворения собственных ожиданий со стороны окружающих).
6. Использует других для достижения собственных целей.
7. Недостаток сочувствия: нарушена способность признавать или идентифицироваться с чувствами и потребностями других.
8. Часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей.
9. Демонстрирует высокомерное, надменное поведение или отношение.
Диагностические признаки
Существенной чертой нарциссического расстройства личности является распространенная модель грандиозности, потребности в восхищении и отсутствие эмпатии, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных контекстах.
Люди с этим расстройством личности обладают грандиозным самомнением (критерий 1). Они обычно переоценивают свои способности и преувеличивают свои достижения, часто выглядя хвастливо и претенциозно. Они могут беззаботно полагать, что другие придают такую же ценность их усилиям, и могут быть удивлены, когда похвалы, которых они ожидают и считают, что они заслуживают, не поступают. Часто завышенные суждения о своих достижениях подразумевают недооценку (обесценивание) вклада других. Люди с нарциссическим расстройством личности часто поглощены фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви (критерий 2). Они могут размышлять о «давно назревшем» восхищении и привилегиях и выгодно сравнивать себя со знаменитыми или привилегированными людьми.
Люди с нарциссическим расстройством личности считают, что они лучшие, особенные или уникальные, и ожидают, что другие признают их таковыми (критерий 3). Они могут чувствовать, что их могут понять только другие люди, обладающие особым или высоким статусом, и что только с ними можно общаться и могут приписывать «уникальные», «совершенные» или «одаренные» качества тем, с кем они общаются. Люди с этим расстройством считают, что их потребности особенные и недоступны для обычных людей. Их собственная самооценка повышается (т. е. «отражается») идеализированной ценностью, которую они приписывают тем, с кем общаются. Они, вероятно, будут настаивать на том, чтобы взаимодействовать только с «топ» людьми (врачами, юристами, парикмахерами, инструкторами) или быть связанными с «лучшими» учреждениями, но могут обесценить авторитет тех, кто их разочаровывает.
Люди с этим расстройством личности нуждаются в чрезмерном восхищении (критерий 4). Их самооценка почти всегда очень хрупкая. Они могут быть озабочены тем, насколько хорошо у них дела и насколько благосклонно относятся к ним другие. Это часто принимает форму потребности в постоянном внимании и восхищении. Они могут ожидать, что их прибытие будет встречено с большой помпой, и будут удивлены, если другие не жаждут их появления. Они могут постоянно напрашиваться на комплименты, часто с большим обаянием. Чувство особого права проявляется в необоснованном требовании предпочтительного отношения к себе (критерий 5). Они ожидают, что им будут угождать, и недоумевают или приходят в ярость, когда этого не происходит. Например, они могут предположить, что им не нужно стоять в очереди и что их приоритеты настолько важны, что другие должны подчиняться им, а затем раздражаются, когда другие не помогают «в их очень важной работе». Это чувство собственной правоты в сочетании с отсутствием чувствительности к желаниям и потребностям других может привести к сознательной или невольной эксплуатации других (критерий 6). Они ожидают, что им дадут все, что они хотят или считают нужным, независимо от того, что это может значить для других. Например, эти люди могут ожидать от других большой самоотдачи и могут загрузить их сверхурочной работой, не обращая внимания на влияние на их жизнь. Они склонны заводить дружбу или романтические отношения только в том случае, если кажется, что другой человек продвигает их цели или иным образом повышает их самооценку. Они часто узурпируют особые привилегии и дополнительные ресурсы, которые, по их мнению, заслуживают, потому что они такие особенные.
Людям с нарциссическим расстройством личности обычно не хватает эмпатии и им сложно распознавать желания, субъективные переживания и чувства других (критерий 7). Они могут считать, что другие полностью озабочены их благополучием. Они склонны обсуждать свои собственные проблемы в неуместных и многословных деталях, не осознавая, что у других тоже есть чувства и потребности. Они часто презрительно относятся и нетерпеливы к другим, кто говорит о своих проблемах и заботах. Эти люди могут не обращать внимания на ту боль, которую могут нанести их замечания (например, бурно говоря бывшему любовнику, что «теперь у меня отношения на всю жизнь!», или хвастаясь здоровьем перед больным человеком). Признанные потребности, желания или чувства других, скорее всего, будут пренебрежительно рассматриваться как признаки слабости или уязвимости. Те, кто состоят в отношениях с людьми с нарциссическим расстройством личности, обычно обнаруживают эмоциональную холодность и отсутствие взаимного интереса.
Такие люди часто завидуют другим или считают, что другие завидуют им (критерий 8). Они могут завидовать успехам или имуществу других, чувствуя, что они больше заслуживают этих достижений, восхищения или привилегий. Они могут резко обесценить вклад других, особенно когда эти люди получили признание или похвалу за свои достижения. Этих людей характеризует высокомерное поведение, они часто проявляют снобизм, пренебрежительное или покровительственное отношение (критерий 9). Например, человек с этим расстройством может пожаловаться на «грубость» или «глупость» неуклюжего официанта или завершить медицинское обследование снисходительной оценкой врача.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Уязвимость в самооценке делает людей с нарциссическим расстройством личности очень чувствительными к «травмам» в результате критики или поражения. Хотя они могут не проявлять этого внешне, критика может преследовать этих людей и вызывать у них чувство унижения и пустоты. Они могут отреагировать презрением, гневом или демонстративной контратакой. Такой опыт часто приводит к социальной изоляции или проявлению самокритичности, которая может маскировать и защищать грандиозность. Межличностные отношения обычно ухудшаются из-за проблем, связанных с уверенностью в том, что человеку все что-то должны, потребностью в восхищении и относительным пренебрежением к чувствительности других. Хотя чрезмерные амбиции и уверенность могут привести к высоким достижениям, производительность может быть нарушена из-за непереносимости критики или поражения. Иногда профессиональное функционирование может быть очень низким, что отражает нежелание идти на риск в конкурентных или других ситуациях, в которых возможно поражение. Устойчивое чувство стыда или унижения и сопутствующая самокритика могут быть связаны с социальной изоляцией, подавленным настроением и стойким депрессивным расстройством (дистимией) или большим депрессивным расстройством. Напротив, длительные периоды грандиозности могут быть связаны с гипоманиакальным настроением. Нарциссическое расстройство личности также часто сопровождается такими сопутствующими заболеваниями как нервная анорексия и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (в особенности кокаин). Истерические, пограничные, антисоциальные и параноидальные расстройства личности могут так же сопровождать нарциссическое расстройство личности.
Распространенность
Оценки распространенности нарциссического расстройства личности, основанные на определениях DSM-IV, колеблются от 0% до 6,2% от общего населения США.
Развитие и течение
Нарциссические черты могут быть особенно распространены у подростков и не обязательно указывать на то, что у человека будет нарциссическое расстройство личности. Люди с нарциссическим расстройством личности могут испытывать особые трудности при адаптации к физическим и профессиональным ограничениям, присущим процессу старения.
Гендерные аспекты диагностики
Среди людей с диагнозом нарциссическое расстройство личности 50–75% составляют мужчины.
Дифференциальная диагностика
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с нарциссическим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к нарциссическому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Самый важный признак в различении нарциссического расстройства личности от истерического, антисоциального и пограничного расстройства личности, при котором диалоговый стиль кокетлив, бездушен и нуждающийся в эмоциональной поддержке соответственно, - это грандиозность, характерная для нарциссического расстройства личности. Относительная стабильность образа себя, а также относительное отсутствие саморазрушения, импульсивности и беспокойства о брошенности также помогают отличить нарциссическое расстройство личности от пограничного расстройства личности. Чрезмерная гордость за достижения, относительное отсутствие эмоционального проявления и презрение к чувствительности других помогают отличить нарциссическое расстройство личности от истерического расстройства личности. Хотя люди с пограничными, истерическими и нарциссическими расстройствами личности могут требовать много внимания, люди с нарциссическим расстройством личности особенно нуждаются в этом внимании, чтобы вызывать восхищение. Люди с антисоциальным и нарциссическим расстройствами личности имеют тенденцию к отсутствию сентиментальности, говорливости, поверхностности, эксплуатации и неэмпатичности. Однако нарциссическое расстройство личности не обязательно включает такие характеристики, как импульсивность, агрессия и лживость. Кроме того, люди с антисоциальным расстройством личности могут не так сильно нуждаться в восхищении и зависти других, а люди с нарциссическим расстройством личности обычно не имеют в анамнезе расстройства поведения в детстве или преступного поведения во взрослом возрасте. Как при нарциссическом расстройстве личности, так и при обсессивно-компульсивном расстройстве личности человек может исповедовать приверженность перфекционизму и полагать, что другие тоже не могут что-то делать. В отличие от сопутствующей самокритики людей с обсессивно-компульсивным расстройством личности, люди с нарциссическим расстройством личности с большей вероятностью верят, что они достигли совершенства. Подозрительность и социальная изоляция обычно отличают людей с шизотипическим или параноидальным расстройством личности от людей с нарциссическим расстройством личности. Когда эти качества присутствуют у людей с нарциссическим расстройством личности, они в первую очередь возникают из-за страха проявить недостатки или изъяны.
Многие очень успешные люди могут демонстрировать черты личности, которые можно считать нарциссическими. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой нарциссическое расстройство личности.
Мания или гипомания. Грандиозность может возникать как часть маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, но связь с изменением настроения или функциональными нарушениями помогает отличить эти эпизоды от нарциссического расстройства личности.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Нарциссическое расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Диагностические критерии 301.81 (F60.81)
Выраженный паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребность в восхищении и отсутствие сочувствия. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1. Грандиозное самомнение (напр. преувеличенное мнение о своих талантах и достижениях).
2. Поглощённость фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.
3. Вера в свою «исключительность», вера в то, что должен дружить и может быть понят лишь себе подобными «исключительными» или занимающими высокое положение людьми (или институциями)
4. Нуждается в чрезмерном восхищении.
5. Ощущает, что имеет какие-то особые права (напр. необоснованное требование предпочтительного отношения к себе или автоматического удовлетворения собственных ожиданий со стороны окружающих).
6. Использует других для достижения собственных целей.
7. Недостаток сочувствия: нарушена способность признавать или идентифицироваться с чувствами и потребностями других.
8. Часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей.
9. Демонстрирует высокомерное, надменное поведение или отношение.
Диагностические признаки
Существенной чертой нарциссического расстройства личности является распространенная модель грандиозности, потребности в восхищении и отсутствие эмпатии, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных контекстах.
Люди с этим расстройством личности обладают грандиозным самомнением (критерий 1). Они обычно переоценивают свои способности и преувеличивают свои достижения, часто выглядя хвастливо и претенциозно. Они могут беззаботно полагать, что другие придают такую же ценность их усилиям, и могут быть удивлены, когда похвалы, которых они ожидают и считают, что они заслуживают, не поступают. Часто завышенные суждения о своих достижениях подразумевают недооценку (обесценивание) вклада других. Люди с нарциссическим расстройством личности часто поглощены фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви (критерий 2). Они могут размышлять о «давно назревшем» восхищении и привилегиях и выгодно сравнивать себя со знаменитыми или привилегированными людьми.
Люди с нарциссическим расстройством личности считают, что они лучшие, особенные или уникальные, и ожидают, что другие признают их таковыми (критерий 3). Они могут чувствовать, что их могут понять только другие люди, обладающие особым или высоким статусом, и что только с ними можно общаться и могут приписывать «уникальные», «совершенные» или «одаренные» качества тем, с кем они общаются. Люди с этим расстройством считают, что их потребности особенные и недоступны для обычных людей. Их собственная самооценка повышается (т. е. «отражается») идеализированной ценностью, которую они приписывают тем, с кем общаются. Они, вероятно, будут настаивать на том, чтобы взаимодействовать только с «топ» людьми (врачами, юристами, парикмахерами, инструкторами) или быть связанными с «лучшими» учреждениями, но могут обесценить авторитет тех, кто их разочаровывает.
Люди с этим расстройством личности нуждаются в чрезмерном восхищении (критерий 4). Их самооценка почти всегда очень хрупкая. Они могут быть озабочены тем, насколько хорошо у них дела и насколько благосклонно относятся к ним другие. Это часто принимает форму потребности в постоянном внимании и восхищении. Они могут ожидать, что их прибытие будет встречено с большой помпой, и будут удивлены, если другие не жаждут их появления. Они могут постоянно напрашиваться на комплименты, часто с большим обаянием. Чувство особого права проявляется в необоснованном требовании предпочтительного отношения к себе (критерий 5). Они ожидают, что им будут угождать, и недоумевают или приходят в ярость, когда этого не происходит. Например, они могут предположить, что им не нужно стоять в очереди и что их приоритеты настолько важны, что другие должны подчиняться им, а затем раздражаются, когда другие не помогают «в их очень важной работе». Это чувство собственной правоты в сочетании с отсутствием чувствительности к желаниям и потребностям других может привести к сознательной или невольной эксплуатации других (критерий 6). Они ожидают, что им дадут все, что они хотят или считают нужным, независимо от того, что это может значить для других. Например, эти люди могут ожидать от других большой самоотдачи и могут загрузить их сверхурочной работой, не обращая внимания на влияние на их жизнь. Они склонны заводить дружбу или романтические отношения только в том случае, если кажется, что другой человек продвигает их цели или иным образом повышает их самооценку. Они часто узурпируют особые привилегии и дополнительные ресурсы, которые, по их мнению, заслуживают, потому что они такие особенные.
Людям с нарциссическим расстройством личности обычно не хватает эмпатии и им сложно распознавать желания, субъективные переживания и чувства других (критерий 7). Они могут считать, что другие полностью озабочены их благополучием. Они склонны обсуждать свои собственные проблемы в неуместных и многословных деталях, не осознавая, что у других тоже есть чувства и потребности. Они часто презрительно относятся и нетерпеливы к другим, кто говорит о своих проблемах и заботах. Эти люди могут не обращать внимания на ту боль, которую могут нанести их замечания (например, бурно говоря бывшему любовнику, что «теперь у меня отношения на всю жизнь!», или хвастаясь здоровьем перед больным человеком). Признанные потребности, желания или чувства других, скорее всего, будут пренебрежительно рассматриваться как признаки слабости или уязвимости. Те, кто состоят в отношениях с людьми с нарциссическим расстройством личности, обычно обнаруживают эмоциональную холодность и отсутствие взаимного интереса.
Такие люди часто завидуют другим или считают, что другие завидуют им (критерий 8). Они могут завидовать успехам или имуществу других, чувствуя, что они больше заслуживают этих достижений, восхищения или привилегий. Они могут резко обесценить вклад других, особенно когда эти люди получили признание или похвалу за свои достижения. Этих людей характеризует высокомерное поведение, они часто проявляют снобизм, пренебрежительное или покровительственное отношение (критерий 9). Например, человек с этим расстройством может пожаловаться на «грубость» или «глупость» неуклюжего официанта или завершить медицинское обследование снисходительной оценкой врача.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Уязвимость в самооценке делает людей с нарциссическим расстройством личности очень чувствительными к «травмам» в результате критики или поражения. Хотя они могут не проявлять этого внешне, критика может преследовать этих людей и вызывать у них чувство унижения и пустоты. Они могут отреагировать презрением, гневом или демонстративной контратакой. Такой опыт часто приводит к социальной изоляции или проявлению самокритичности, которая может маскировать и защищать грандиозность. Межличностные отношения обычно ухудшаются из-за проблем, связанных с уверенностью в том, что человеку все что-то должны, потребностью в восхищении и относительным пренебрежением к чувствительности других. Хотя чрезмерные амбиции и уверенность могут привести к высоким достижениям, производительность может быть нарушена из-за непереносимости критики или поражения. Иногда профессиональное функционирование может быть очень низким, что отражает нежелание идти на риск в конкурентных или других ситуациях, в которых возможно поражение. Устойчивое чувство стыда или унижения и сопутствующая самокритика могут быть связаны с социальной изоляцией, подавленным настроением и стойким депрессивным расстройством (дистимией) или большим депрессивным расстройством. Напротив, длительные периоды грандиозности могут быть связаны с гипоманиакальным настроением. Нарциссическое расстройство личности также часто сопровождается такими сопутствующими заболеваниями как нервная анорексия и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (в особенности кокаин). Истерические, пограничные, антисоциальные и параноидальные расстройства личности могут так же сопровождать нарциссическое расстройство личности.
Распространенность
Оценки распространенности нарциссического расстройства личности, основанные на определениях DSM-IV, колеблются от 0% до 6,2% от общего населения США.
Развитие и течение
Нарциссические черты могут быть особенно распространены у подростков и не обязательно указывать на то, что у человека будет нарциссическое расстройство личности. Люди с нарциссическим расстройством личности могут испытывать особые трудности при адаптации к физическим и профессиональным ограничениям, присущим процессу старения.
Гендерные аспекты диагностики
Среди людей с диагнозом нарциссическое расстройство личности 50–75% составляют мужчины.
Дифференциальная диагностика
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с нарциссическим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к нарциссическому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Самый важный признак в различении нарциссического расстройства личности от истерического, антисоциального и пограничного расстройства личности, при котором диалоговый стиль кокетлив, бездушен и нуждающийся в эмоциональной поддержке соответственно, - это грандиозность, характерная для нарциссического расстройства личности. Относительная стабильность образа себя, а также относительное отсутствие саморазрушения, импульсивности и беспокойства о брошенности также помогают отличить нарциссическое расстройство личности от пограничного расстройства личности. Чрезмерная гордость за достижения, относительное отсутствие эмоционального проявления и презрение к чувствительности других помогают отличить нарциссическое расстройство личности от истерического расстройства личности. Хотя люди с пограничными, истерическими и нарциссическими расстройствами личности могут требовать много внимания, люди с нарциссическим расстройством личности особенно нуждаются в этом внимании, чтобы вызывать восхищение. Люди с антисоциальным и нарциссическим расстройствами личности имеют тенденцию к отсутствию сентиментальности, говорливости, поверхностности, эксплуатации и неэмпатичности. Однако нарциссическое расстройство личности не обязательно включает такие характеристики, как импульсивность, агрессия и лживость. Кроме того, люди с антисоциальным расстройством личности могут не так сильно нуждаться в восхищении и зависти других, а люди с нарциссическим расстройством личности обычно не имеют в анамнезе расстройства поведения в детстве или преступного поведения во взрослом возрасте. Как при нарциссическом расстройстве личности, так и при обсессивно-компульсивном расстройстве личности человек может исповедовать приверженность перфекционизму и полагать, что другие тоже не могут что-то делать. В отличие от сопутствующей самокритики людей с обсессивно-компульсивным расстройством личности, люди с нарциссическим расстройством личности с большей вероятностью верят, что они достигли совершенства. Подозрительность и социальная изоляция обычно отличают людей с шизотипическим или параноидальным расстройством личности от людей с нарциссическим расстройством личности. Когда эти качества присутствуют у людей с нарциссическим расстройством личности, они в первую очередь возникают из-за страха проявить недостатки или изъяны.
Многие очень успешные люди могут демонстрировать черты личности, которые можно считать нарциссическими. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой нарциссическое расстройство личности.
Мания или гипомания. Грандиозность может возникать как часть маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, но связь с изменением настроения или функциональными нарушениями помогает отличить эти эпизоды от нарциссического расстройства личности.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Нарциссическое расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Расстройства личности кластера С
Избегающее расстройство личности
Диагностические критерии 301.82 (F60.6)
Выраженный паттерн социальной ингибиции, чувство неполноценности и гиперчувствительность к отрицательной оценке. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, четырех (или более) из следующих признаков:
1. Избегание профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения.
2. Нежелание человека иметь дело с людьми без уверенности в том, что он/она им понравится.
3. Сдерживание себя в завязывании близких отношений из страха пристыживания или высмеивания. v
4. Озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях.
5. Скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности.
6. Восприятие себя как человека социально некомпетентного, неприятного как личность или «второсортного» по отношению к окружающим.
7. Повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как это может укрепить чувство стыда.
Диагностические признаки
Существенной чертой избегающего расстройства личности является выраженный паттерн социальной ингибиции, чувство неполноценности и гиперчувствительность к отрицательной оценке, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных контекстах.
Люди с избегающим расстройством личности избегают работы, требующей значимых межличностных контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения (критерий 1). Предложения о повышении по службе могут быть отклонены, потому что новые обязанности могут вызвать критику со стороны коллег. Эти люди избегают заводить новых друзей, если они не уверены, что они понравятся и будут приняты без критики (критерий 2). До тех пор, пока они не пройдут строгие испытания, доказывающие обратное, другие люди будут считаться критичными и осуждающими. Люди с этим расстройством не будут участвовать в групповых занятиях, если не будут неоднократно повторяться заверения в поддержке и принятии. Этим людям часто бывает трудно установить межличностную близость, хотя они способны установить интимные отношения, когда есть уверенность в некритичном принятии. Они могут действовать сдержанно, с трудом говорить о себе и удерживать интимные чувства из страха быть разоблаченными, высмеянными или пристыженными (критерий 3).
Поскольку люди с этим расстройством озабочены возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях, у них может быть заметно низкий порог обнаружения таких реакций (критерий 4). Если кто-то даже слегка осуждает или критикует, человек с данным расстройством может почувствовать себя чрезвычайно обиженным. Как правило они ведут себя застенчиво, тихо, сдержано и они «невидимы» из-за страха, что любое внимание будет унижающим или отвергающим. Они ожидают, что что бы они ни говорили, другие сочтут это «неправильным», и поэтому они могут вообще ничего не сказать. Они сильно реагируют на минимальные сигналы, которые наводят на мысль о насмешках или подшучивании. Несмотря на свое стремление быть активными участниками общественной жизни, они боятся передать свое благополучие в руки других. Люди с избегающим расстройством личности чувсвуют скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности и низкой самооценки (критерий 5). Сомнения относительно социальной компетентности и личной привлекательности особенно проявляются в условиях взаимодействия с незнакомцами. Эти люди считают себя социально некомпетентными, непривлекательными или «второсортными» по отношению к окружающим. У них повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как это может укрепить чувство стыда (критерий 7). Они склонны преувеличивать потенциальные опасности обычных ситуаций, и ограниченный образ жизни может быть результатом их потребности в уверенности и безопасности. Человек с этим расстройством может отменить собеседование при приеме на работу, опасаясь смущения из-за того, что не оденется должным образом. Незначительные соматические симптомы или другие проблемы могут стать причиной отказа от новых занятий.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Люди с избегающим расстройством личности часто бдительно оценивают движения и выражения людей, с которыми они вступают в контакт. Их испуганное и напряженное поведение может вызывать насмешки и издевки со стороны других, что, в свою очередь, подтверждает их сомнения в себе. Эти люди очень обеспокоены возможностью того, что они отреагируют на критику покраснением или плачем. Другие описывают их как «застенчивых», «робких»,
«одиноких» и «изолированных». Основные проблемы, связанные с этим расстройством, возникают в социальной и профессиональной деятельности. Низкая самооценка и гиперчувствительность к отказу связаны с ограниченными межличностными контактами. Эти люди могут оказаться относительно изолированными и обычно не имеют большой сети социальной поддержки, которая могла бы помочь им пережить кризисы. Они жаждут привязанности и принятия и могут фантазировать об идеализированных отношениях с другими. Избегающее поведение также может отрицательно сказаться на профессиональной деятельности, потому что эти люди стараются избегать социальных ситуаций, которые могут быть важны для удовлетворения основных требований работы или для продвижения по службе.
Другие расстройства, которые обычно диагностируются с избегающим расстройством личности, включают депрессивные, биполярные и тревожные расстройства, особенно социальное тревожное расстройство (социальную фобию). Избегающее расстройство личности часто диагностируется с зависимым расстройством личности, потому что люди с избегающим расстройством личности становятся очень привязанными к тем немногим другим людям, с которыми они дружат, и зависят от них. Избегающее расстройство личности также обычно диагностируется с пограничным расстройством личности и расстройствами личности кластера А (т. е. параноидальные, шизоидные или шизотипические расстройства личности).
Распространенность
Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям 2001-2002 гг. предполагают распространенность избегающего расстройства личности приблизительно в 2,4%.
Развитие и течение
Избегающее поведение часто начинается с раннего детства с застенчивости, изоляции и страха перед незнакомцами и новыми ситуациями. Хотя застенчивость в детстве является частым предвестником избегающего расстройства личности, у большинства людей она имеет тенденцию постепенно исчезать по мере взросления. Напротив, люди, у которых развивается избегающее расстройство личности, могут становиться все более застенчивыми и избегающими в подростковом и раннем взрослом возрасте, когда социальные отношения с новыми людьми становятся особенно важными. Есть некоторые свидетельства того, что у взрослых избегающее расстройство личности имеет тенденцию становиться менее очевидным или исчезать с возрастом. Этот диагноз следует использовать с большой осторожностью у детей и подростков, для которых застенчивое и избегающее поведение может быть адекватным с точки зрения развития.
Культуральные аспекты диагностики
Могут быть различия в степени, в которой разные культурные и этнические группы считают неуверенность и избегание уместными. Более того, избегающее поведение может быть результатом проблем в аккультурации после иммиграции.
Гендерные аспекты диагностики
Избегающее расстройство личности одинаково часто встречается у мужчин и женщин.
Дифференциальная диагностика
Тревожные расстройства. Кажется, что существует много общего между избегающим расстройством личности и социальным тревожным расстройством (социальной фобией), настолько, что они могут быть альтернативными концептуальными представлениями тех же или похожих состояний. Избегание также характеризует как избегающее расстройство личности, так и агорафобию, и они часто возникают одновременно.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с избегающим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к избегающему расстройству личности, все они могут быть диагностированы. И избегающее расстройство личности и зависимое расстройство личности характеризуются чувством неполноценности, гиперчувствительностью к критике и потребностью в заверениях. Хотя при избегающем расстройстве личности основное внимание уделяется избеганию унижения и отвержения, при зависимом расстройстве личности основное внимание уделяется заботе. Однако особенно вероятно одновременное возникновение избегающего расстройства личности и зависимого расстройства личности. Как и избегающее расстройство личности, шизоидное расстройство личности и шизотипическое расстройство личности характеризуются социальной изоляцией. Однако люди с избегающим расстройством личности хотят иметь отношения с другими и глубоко чувствуют свое одиночество, тогда как люди с шизоидным или шизотипическим расстройством личности могут быть довольны своей социальной изоляцией и даже предпочитать ее. Параноидное расстройство личности и избегающее расстройство личности характеризуются нежеланием доверять другим. Однако при избегающем расстройстве личности это нежелание объясняется больше страхом быть смущенным или оказаться неадекватным, чем страхом перед злым умыслом других.
Многие люди демонстрируют избегающие личностные черты. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой избегающее расстройство личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Избегающее расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Избегающее расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Избегающее расстройство личности
Диагностические критерии 301.82 (F60.6)
Выраженный паттерн социальной ингибиции, чувство неполноценности и гиперчувствительность к отрицательной оценке. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, четырех (или более) из следующих признаков:
1. Избегание профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения.
2. Нежелание человека иметь дело с людьми без уверенности в том, что он/она им понравится.
3. Сдерживание себя в завязывании близких отношений из страха пристыживания или высмеивания. v
4. Озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях.
5. Скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности.
6. Восприятие себя как человека социально некомпетентного, неприятного как личность или «второсортного» по отношению к окружающим.
7. Повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как это может укрепить чувство стыда.
Диагностические признаки
Существенной чертой избегающего расстройства личности является выраженный паттерн социальной ингибиции, чувство неполноценности и гиперчувствительность к отрицательной оценке, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных контекстах.
Люди с избегающим расстройством личности избегают работы, требующей значимых межличностных контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения (критерий 1). Предложения о повышении по службе могут быть отклонены, потому что новые обязанности могут вызвать критику со стороны коллег. Эти люди избегают заводить новых друзей, если они не уверены, что они понравятся и будут приняты без критики (критерий 2). До тех пор, пока они не пройдут строгие испытания, доказывающие обратное, другие люди будут считаться критичными и осуждающими. Люди с этим расстройством не будут участвовать в групповых занятиях, если не будут неоднократно повторяться заверения в поддержке и принятии. Этим людям часто бывает трудно установить межличностную близость, хотя они способны установить интимные отношения, когда есть уверенность в некритичном принятии. Они могут действовать сдержанно, с трудом говорить о себе и удерживать интимные чувства из страха быть разоблаченными, высмеянными или пристыженными (критерий 3).
Поскольку люди с этим расстройством озабочены возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях, у них может быть заметно низкий порог обнаружения таких реакций (критерий 4). Если кто-то даже слегка осуждает или критикует, человек с данным расстройством может почувствовать себя чрезвычайно обиженным. Как правило они ведут себя застенчиво, тихо, сдержано и они «невидимы» из-за страха, что любое внимание будет унижающим или отвергающим. Они ожидают, что что бы они ни говорили, другие сочтут это «неправильным», и поэтому они могут вообще ничего не сказать. Они сильно реагируют на минимальные сигналы, которые наводят на мысль о насмешках или подшучивании. Несмотря на свое стремление быть активными участниками общественной жизни, они боятся передать свое благополучие в руки других. Люди с избегающим расстройством личности чувсвуют скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности и низкой самооценки (критерий 5). Сомнения относительно социальной компетентности и личной привлекательности особенно проявляются в условиях взаимодействия с незнакомцами. Эти люди считают себя социально некомпетентными, непривлекательными или «второсортными» по отношению к окружающим. У них повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как это может укрепить чувство стыда (критерий 7). Они склонны преувеличивать потенциальные опасности обычных ситуаций, и ограниченный образ жизни может быть результатом их потребности в уверенности и безопасности. Человек с этим расстройством может отменить собеседование при приеме на работу, опасаясь смущения из-за того, что не оденется должным образом. Незначительные соматические симптомы или другие проблемы могут стать причиной отказа от новых занятий.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Люди с избегающим расстройством личности часто бдительно оценивают движения и выражения людей, с которыми они вступают в контакт. Их испуганное и напряженное поведение может вызывать насмешки и издевки со стороны других, что, в свою очередь, подтверждает их сомнения в себе. Эти люди очень обеспокоены возможностью того, что они отреагируют на критику покраснением или плачем. Другие описывают их как «застенчивых», «робких»,
«одиноких» и «изолированных». Основные проблемы, связанные с этим расстройством, возникают в социальной и профессиональной деятельности. Низкая самооценка и гиперчувствительность к отказу связаны с ограниченными межличностными контактами. Эти люди могут оказаться относительно изолированными и обычно не имеют большой сети социальной поддержки, которая могла бы помочь им пережить кризисы. Они жаждут привязанности и принятия и могут фантазировать об идеализированных отношениях с другими. Избегающее поведение также может отрицательно сказаться на профессиональной деятельности, потому что эти люди стараются избегать социальных ситуаций, которые могут быть важны для удовлетворения основных требований работы или для продвижения по службе.
Другие расстройства, которые обычно диагностируются с избегающим расстройством личности, включают депрессивные, биполярные и тревожные расстройства, особенно социальное тревожное расстройство (социальную фобию). Избегающее расстройство личности часто диагностируется с зависимым расстройством личности, потому что люди с избегающим расстройством личности становятся очень привязанными к тем немногим другим людям, с которыми они дружат, и зависят от них. Избегающее расстройство личности также обычно диагностируется с пограничным расстройством личности и расстройствами личности кластера А (т. е. параноидальные, шизоидные или шизотипические расстройства личности).
Распространенность
Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям 2001-2002 гг. предполагают распространенность избегающего расстройства личности приблизительно в 2,4%.
Развитие и течение
Избегающее поведение часто начинается с раннего детства с застенчивости, изоляции и страха перед незнакомцами и новыми ситуациями. Хотя застенчивость в детстве является частым предвестником избегающего расстройства личности, у большинства людей она имеет тенденцию постепенно исчезать по мере взросления. Напротив, люди, у которых развивается избегающее расстройство личности, могут становиться все более застенчивыми и избегающими в подростковом и раннем взрослом возрасте, когда социальные отношения с новыми людьми становятся особенно важными. Есть некоторые свидетельства того, что у взрослых избегающее расстройство личности имеет тенденцию становиться менее очевидным или исчезать с возрастом. Этот диагноз следует использовать с большой осторожностью у детей и подростков, для которых застенчивое и избегающее поведение может быть адекватным с точки зрения развития.
Культуральные аспекты диагностики
Могут быть различия в степени, в которой разные культурные и этнические группы считают неуверенность и избегание уместными. Более того, избегающее поведение может быть результатом проблем в аккультурации после иммиграции.
Гендерные аспекты диагностики
Избегающее расстройство личности одинаково часто встречается у мужчин и женщин.
Дифференциальная диагностика
Тревожные расстройства. Кажется, что существует много общего между избегающим расстройством личности и социальным тревожным расстройством (социальной фобией), настолько, что они могут быть альтернативными концептуальными представлениями тех же или похожих состояний. Избегание также характеризует как избегающее расстройство личности, так и агорафобию, и они часто возникают одновременно.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с избегающим расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к избегающему расстройству личности, все они могут быть диагностированы. И избегающее расстройство личности и зависимое расстройство личности характеризуются чувством неполноценности, гиперчувствительностью к критике и потребностью в заверениях. Хотя при избегающем расстройстве личности основное внимание уделяется избеганию унижения и отвержения, при зависимом расстройстве личности основное внимание уделяется заботе. Однако особенно вероятно одновременное возникновение избегающего расстройства личности и зависимого расстройства личности. Как и избегающее расстройство личности, шизоидное расстройство личности и шизотипическое расстройство личности характеризуются социальной изоляцией. Однако люди с избегающим расстройством личности хотят иметь отношения с другими и глубоко чувствуют свое одиночество, тогда как люди с шизоидным или шизотипическим расстройством личности могут быть довольны своей социальной изоляцией и даже предпочитать ее. Параноидное расстройство личности и избегающее расстройство личности характеризуются нежеланием доверять другим. Однако при избегающем расстройстве личности это нежелание объясняется больше страхом быть смущенным или оказаться неадекватным, чем страхом перед злым умыслом других.
Многие люди демонстрируют избегающие личностные черты. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой избегающее расстройство личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Избегающее расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Избегающее расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Зависимое расстройство личности
Диагностические критерии 301.6 (F60.7)
Повсеместная и чрезмерная потребность в заботе, ведущая к покорному и цепляющемуся поведению и страху разлуки. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1. Испытывает трудности в принятии повседневных решений, если не получает завышенного количества рекомендаций и одобрений со стороны окружающих.
2. Испытывает потребность в людях, которые брали бы на себя ответственность за большую часть его/её жизни.
3. Испытывает трудности с выражением несогласия с другими из-за страха потери материальной поддержки или одобрения. (Примечание: Не включает реалистичные опасения возмездия.)
4. Трудности при инициации самостоятельных проектов (из-за отсутствия уверенности в своих суждениях и/или способностях. а не по причине отсутствия мотивации или энергии).
5. Далеко заходит в стремлении получить опеку и поддержку от окружающих — может даже добровольно вызываться делать неприятные для себя вещи.
6. Чувство дискомфорта или беспомощности при пребывании в одиночестве из-за страха неспособности позаботиться о себе.
7. В срочном порядке ищет новые отношения, которые могли бы служить источником помощи и поддержки, если предыдущие близкие отношения заканчиваются.
8. Испытывают неадекватное количество страхов и беспокойств в связи с перспективой самостоятельно о себе заботиться.
Диагностические признаки
Существенной чертой зависимого расстройства личности является повсеместная и чрезмерная потребность в заботе, которая приводит к покорному и цепляющемуся поведению и страхам разлуки. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях. Зависимое и покорное поведение призвано вызывать заботу и возникает из самовосприятия своей неспособности адекватно функционировать без помощи других.
Людям с зависимым расстройством личности очень трудно принимать повседневные решения (например, какую цветную рубашку носить на работу или взять ли зонтик) без чрезмерного количества советов и заверений со стороны других (критерий 1). Эти люди, как правило, пассивны и позволяют другим людям (часто одному человеку) брать на себя инициативу и брать на себя ответственность за большинство основных сфер своей жизни (критерий 2). Взрослые с этим расстройством обычно зависят от родителей или супруга, которые решают, где им жить, какую работу им следует иметь и с какими соседями подружиться. Подростки с этим расстройством могут позволить своим родителям решать, что им следует носить, с кем им следует общаться, как им проводить свободное время и в какую школу или колледж им следует пойти учиться. Эта потребность в том, чтобы другие брали на себя ответственность, выходит за рамки соответствующих возрасту и ситуации запросов на помощь от других (например, особых потребностей детей, пожилых людей и инвалидов). Зависимое расстройство личности может возникнуть у человека, имеющего серьезное заболевание или инвалидность, но в таких случаях трудности с принятием на себя ответственности должны выходить за рамки того, что обычно ассоциируется с этим состоянием или инвалидностью.
Из-за боязни потерять поддержку или одобрение люди с зависимым расстройством личности часто испытывают трудности с выражением несогласия с другими людьми, особенно с теми, от кого они зависят (критерий 3). Эти люди чувствуют себя настолько неспособными действовать в одиночку, что скорее согласятся с тем, что им кажется неправильным, чем будут рисковать потерять помощь тех, к кому они обращаются за советом. Они не сердятся на других, чья поддержка и забота им необходимы, из-за страха оттолкнуть их. Если опасения человека относительно последствий выражения несогласия реалистичны (например, реалистичные опасения возмездия со стороны жестокого супруга), такое поведение не следует рассматривать как свидетельство зависимого расстройства личности.
Люди с этим расстройством личности испытывают трудности с запуском проектов или самостоятельной работой (критерий 4). Им не хватает уверенности в себе и они верят, что им нужна помощь, чтобы начать и выполнять задачи. Они будут ждать, пока другие начнут что-то делать, потому что верят, что, как правило, другие могут делать это лучше. Эти люди убеждены в том, что они неспособны действовать самостоятельно, и представляют себя некомпетентными и нуждающимися в постоянной помощи. Однако они, скорее всего, будут функционировать адекватно, если будут уверены, что кто-то другой контролирует и одобряет. Может возникать страх стать более компетентным или показаться более компетентным, потому что они могут полагать, что это приведет к оставлению. Поскольку они полагаются на других в решении своих проблем, они часто не овладевают навыками самостоятельной жизни, тем самым сохраняя зависимость.
Лица с зависимым расстройством личности могут пойти на все, чтобы получить заботу и поддержку от других, вплоть до добровольной работы для выполнения неприятных задач, если такое поведение принесет им необходимую заботу (критерий 5). Они готовы подчиняться тому, чего хотят другие, даже если требования необоснованны. Их потребность поддерживать важную связь часто приводит к несбалансированным или искаженным отношениям. Они могут пойти на чрезвычайное самопожертвование или терпеть словесное, физическое или сексуальное насилие. (Следует отметить, что такое поведение следует рассматривать как свидетельство зависимого расстройства личности только в том случае, если можно четко установить, что индивиду доступны другие варианты). Люди с этим расстройством чувствуют дискомфорт или беспомощность при пребывании в одиночестве из-за страха неспособности позаботиться о себе (критерий 6). Они будут «сопровождать» других важных людей, чтобы не остаться в одиночестве, даже если они не заинтересованы или не вовлечены в происходящее.
Когда близкие отношения заканчиваются (например, разрыв с любовником или смерть опекуна), люди с зависимым расстройством личности могут срочно искать других отношений, чтобы обеспечить себе необходимую помощь и поддержку (критерий 7). Их вера в то, что они не могут функционировать в отсутствие близких отношений, побуждает этих людей быстро и без разбора привязываться к другому человеку. Люди с этим расстройством часто испытывают страх в связи с перспективой самостоятельно о себе заботиться (критерий 8). Они считают себя настолько зависимыми от совета и помощи другого важного человека, что беспокоятся о том, что этот человек бросит их, когда не будет никаких оснований для оправдания таких опасений. Чтобы считаться доказательством этого критерия, опасения должны быть чрезмерными и нереалистичными. Например, пожилой мужчина, больной раком, который переезжает в дом своего сына для ухода за ним, демонстрирует зависимое поведение, которое соответствует жизненным обстоятельствам этого человека.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Лица с зависимым расстройством личности часто характеризуются пессимизмом и неуверенностью в себе, склонны умалять свои способности и достоинства и могут постоянно называть себя «глупыми». Они воспринимают критику и неодобрение как доказательство своей никчемности и теряют веру в себя. Они могут стремиться к чрезмерной защите и доминированию со стороны других. Профессиональное функционирование может быть нарушено, если требуется независимая инициатива. Они могут избегать ответственных постов и становиться тревожными, когда сталкиваются с принятием решений. Социальные отношения обычно ограничиваются теми немногими людьми, от которых зависит человек. Может быть повышенный риск депрессивных расстройств, тревожных расстройств и нарушений адаптации. Зависимое расстройство личности часто сочетается с другими расстройствами личности, особенно пограничными, избегающими и истерическими. Хроническое физическое заболевание или тревожное расстройство вызванное разлукой в детстве или подростковом возрасте может предрасполагать человека к развитию этого расстройства.
Распространенность
Менее 1% от общей численности населения США имеют зависимое расстройство личности.
Развитие и течение
Этот диагноз следует использовать с большой осторожностью, если вообще использовать, у детей и подростков, для которых зависимое поведение может быть адекватным с точки зрения развития.
Культуральные аспекты диагностики
Степень, в которой зависимое поведение считается приемлемым, существенно различается в зависимости от возраста и социокультурных групп. При оценке диагностического порога каждого критерия необходимо учитывать возрастные и культурные факторы. Зависимое поведение следует считать характерным для расстройства только тогда, когда оно явно превышает культурные нормы человека или отражает нереалистичные опасения. Акцент на пассивность, вежливость и уважительное отношение характерен для некоторых обществ и может быть неверно истолкован как черты зависимого расстройства личности. Точно так же общества могут по-разному поощрять и препятствовать зависимому поведению мужчин и женщин.
Гендерные аспекты диагностики
В клинических условиях зависимое расстройство личности чаще диагностируется у женщин, хотя в некоторых исследованиях сообщается об аналогичных показателях распространенности среди мужчин и женщин.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства и медицинские состояния. Зависимое расстройство личности следует отличать от зависимости, возникающей как следствие других психических расстройств (например, депрессивные расстройства, паническое расстройство, агорафобия) и в результате других заболеваний.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с зависимым расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к зависимому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя многие расстройства личности характеризуются зависимыми чертами, зависимое расстройство личности можно отличить по преимущественно покорному, реактивному и цепляющему поведению. И зависимое расстройство личности, и пограничное расстройство личности характеризуются страхом быть покинутым, однако человек с пограничным расстройством личности реагирует на оставление чувствами эмоциональной пустоты, гневом и требованиями, тогда как человек с зависимым расстройством личности реагирует все большим успокоением и покорностью и срочно ищет замену отношениям, чтобы обеспечить заботу и поддержку. Пограничное расстройство личности можно так же отличить от зависимого расстройства личности по типичному паттерну нестабильных и интенсивных отношений. Люди с истерическим расстройством личности, как и люди с зависимым расстройством личности, сильно нуждаются в заверениях и одобрении и могут казаться по-детски цепляющимися. Однако, в отличие от зависимого расстройства личности, которое характеризуется скромным и послушным поведением, истерическое расстройство личности характеризуется компанейской яркостью с активным требованием внимания. И зависимое расстройство личности, и избегающее расстройство личности характеризуются чувством неадекватности, гиперчувствительностью к критике и потребностью в заверениях; однако люди с избегающим расстройством личности испытывают такой сильный страх унижения и отвержения, что отстраняются, пока не будут уверены, что их примут. Напротив, люди с зависимым расстройством личности имеют привычку искать и поддерживать связи с важными людьми, а не избегать отношений и отказываться от них.
Многие люди демонстрируют зависимые личностные черты. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой зависимое расстройство личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Зависимое расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Зависимое расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Диагностические критерии 301.6 (F60.7)
Повсеместная и чрезмерная потребность в заботе, ведущая к покорному и цепляющемуся поведению и страху разлуки. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1. Испытывает трудности в принятии повседневных решений, если не получает завышенного количества рекомендаций и одобрений со стороны окружающих.
2. Испытывает потребность в людях, которые брали бы на себя ответственность за большую часть его/её жизни.
3. Испытывает трудности с выражением несогласия с другими из-за страха потери материальной поддержки или одобрения. (Примечание: Не включает реалистичные опасения возмездия.)
4. Трудности при инициации самостоятельных проектов (из-за отсутствия уверенности в своих суждениях и/или способностях. а не по причине отсутствия мотивации или энергии).
5. Далеко заходит в стремлении получить опеку и поддержку от окружающих — может даже добровольно вызываться делать неприятные для себя вещи.
6. Чувство дискомфорта или беспомощности при пребывании в одиночестве из-за страха неспособности позаботиться о себе.
7. В срочном порядке ищет новые отношения, которые могли бы служить источником помощи и поддержки, если предыдущие близкие отношения заканчиваются.
8. Испытывают неадекватное количество страхов и беспокойств в связи с перспективой самостоятельно о себе заботиться.
Диагностические признаки
Существенной чертой зависимого расстройства личности является повсеместная и чрезмерная потребность в заботе, которая приводит к покорному и цепляющемуся поведению и страхам разлуки. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях. Зависимое и покорное поведение призвано вызывать заботу и возникает из самовосприятия своей неспособности адекватно функционировать без помощи других.
Людям с зависимым расстройством личности очень трудно принимать повседневные решения (например, какую цветную рубашку носить на работу или взять ли зонтик) без чрезмерного количества советов и заверений со стороны других (критерий 1). Эти люди, как правило, пассивны и позволяют другим людям (часто одному человеку) брать на себя инициативу и брать на себя ответственность за большинство основных сфер своей жизни (критерий 2). Взрослые с этим расстройством обычно зависят от родителей или супруга, которые решают, где им жить, какую работу им следует иметь и с какими соседями подружиться. Подростки с этим расстройством могут позволить своим родителям решать, что им следует носить, с кем им следует общаться, как им проводить свободное время и в какую школу или колледж им следует пойти учиться. Эта потребность в том, чтобы другие брали на себя ответственность, выходит за рамки соответствующих возрасту и ситуации запросов на помощь от других (например, особых потребностей детей, пожилых людей и инвалидов). Зависимое расстройство личности может возникнуть у человека, имеющего серьезное заболевание или инвалидность, но в таких случаях трудности с принятием на себя ответственности должны выходить за рамки того, что обычно ассоциируется с этим состоянием или инвалидностью.
Из-за боязни потерять поддержку или одобрение люди с зависимым расстройством личности часто испытывают трудности с выражением несогласия с другими людьми, особенно с теми, от кого они зависят (критерий 3). Эти люди чувствуют себя настолько неспособными действовать в одиночку, что скорее согласятся с тем, что им кажется неправильным, чем будут рисковать потерять помощь тех, к кому они обращаются за советом. Они не сердятся на других, чья поддержка и забота им необходимы, из-за страха оттолкнуть их. Если опасения человека относительно последствий выражения несогласия реалистичны (например, реалистичные опасения возмездия со стороны жестокого супруга), такое поведение не следует рассматривать как свидетельство зависимого расстройства личности.
Люди с этим расстройством личности испытывают трудности с запуском проектов или самостоятельной работой (критерий 4). Им не хватает уверенности в себе и они верят, что им нужна помощь, чтобы начать и выполнять задачи. Они будут ждать, пока другие начнут что-то делать, потому что верят, что, как правило, другие могут делать это лучше. Эти люди убеждены в том, что они неспособны действовать самостоятельно, и представляют себя некомпетентными и нуждающимися в постоянной помощи. Однако они, скорее всего, будут функционировать адекватно, если будут уверены, что кто-то другой контролирует и одобряет. Может возникать страх стать более компетентным или показаться более компетентным, потому что они могут полагать, что это приведет к оставлению. Поскольку они полагаются на других в решении своих проблем, они часто не овладевают навыками самостоятельной жизни, тем самым сохраняя зависимость.
Лица с зависимым расстройством личности могут пойти на все, чтобы получить заботу и поддержку от других, вплоть до добровольной работы для выполнения неприятных задач, если такое поведение принесет им необходимую заботу (критерий 5). Они готовы подчиняться тому, чего хотят другие, даже если требования необоснованны. Их потребность поддерживать важную связь часто приводит к несбалансированным или искаженным отношениям. Они могут пойти на чрезвычайное самопожертвование или терпеть словесное, физическое или сексуальное насилие. (Следует отметить, что такое поведение следует рассматривать как свидетельство зависимого расстройства личности только в том случае, если можно четко установить, что индивиду доступны другие варианты). Люди с этим расстройством чувствуют дискомфорт или беспомощность при пребывании в одиночестве из-за страха неспособности позаботиться о себе (критерий 6). Они будут «сопровождать» других важных людей, чтобы не остаться в одиночестве, даже если они не заинтересованы или не вовлечены в происходящее.
Когда близкие отношения заканчиваются (например, разрыв с любовником или смерть опекуна), люди с зависимым расстройством личности могут срочно искать других отношений, чтобы обеспечить себе необходимую помощь и поддержку (критерий 7). Их вера в то, что они не могут функционировать в отсутствие близких отношений, побуждает этих людей быстро и без разбора привязываться к другому человеку. Люди с этим расстройством часто испытывают страх в связи с перспективой самостоятельно о себе заботиться (критерий 8). Они считают себя настолько зависимыми от совета и помощи другого важного человека, что беспокоятся о том, что этот человек бросит их, когда не будет никаких оснований для оправдания таких опасений. Чтобы считаться доказательством этого критерия, опасения должны быть чрезмерными и нереалистичными. Например, пожилой мужчина, больной раком, который переезжает в дом своего сына для ухода за ним, демонстрирует зависимое поведение, которое соответствует жизненным обстоятельствам этого человека.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Лица с зависимым расстройством личности часто характеризуются пессимизмом и неуверенностью в себе, склонны умалять свои способности и достоинства и могут постоянно называть себя «глупыми». Они воспринимают критику и неодобрение как доказательство своей никчемности и теряют веру в себя. Они могут стремиться к чрезмерной защите и доминированию со стороны других. Профессиональное функционирование может быть нарушено, если требуется независимая инициатива. Они могут избегать ответственных постов и становиться тревожными, когда сталкиваются с принятием решений. Социальные отношения обычно ограничиваются теми немногими людьми, от которых зависит человек. Может быть повышенный риск депрессивных расстройств, тревожных расстройств и нарушений адаптации. Зависимое расстройство личности часто сочетается с другими расстройствами личности, особенно пограничными, избегающими и истерическими. Хроническое физическое заболевание или тревожное расстройство вызванное разлукой в детстве или подростковом возрасте может предрасполагать человека к развитию этого расстройства.
Распространенность
Менее 1% от общей численности населения США имеют зависимое расстройство личности.
Развитие и течение
Этот диагноз следует использовать с большой осторожностью, если вообще использовать, у детей и подростков, для которых зависимое поведение может быть адекватным с точки зрения развития.
Культуральные аспекты диагностики
Степень, в которой зависимое поведение считается приемлемым, существенно различается в зависимости от возраста и социокультурных групп. При оценке диагностического порога каждого критерия необходимо учитывать возрастные и культурные факторы. Зависимое поведение следует считать характерным для расстройства только тогда, когда оно явно превышает культурные нормы человека или отражает нереалистичные опасения. Акцент на пассивность, вежливость и уважительное отношение характерен для некоторых обществ и может быть неверно истолкован как черты зависимого расстройства личности. Точно так же общества могут по-разному поощрять и препятствовать зависимому поведению мужчин и женщин.
Гендерные аспекты диагностики
В клинических условиях зависимое расстройство личности чаще диагностируется у женщин, хотя в некоторых исследованиях сообщается об аналогичных показателях распространенности среди мужчин и женщин.
Дифференциальная диагностика
Другие психические расстройства и медицинские состояния. Зависимое расстройство личности следует отличать от зависимости, возникающей как следствие других психических расстройств (например, депрессивные расстройства, паническое расстройство, агорафобия) и в результате других заболеваний.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с зависимым расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к зависимому расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Хотя многие расстройства личности характеризуются зависимыми чертами, зависимое расстройство личности можно отличить по преимущественно покорному, реактивному и цепляющему поведению. И зависимое расстройство личности, и пограничное расстройство личности характеризуются страхом быть покинутым, однако человек с пограничным расстройством личности реагирует на оставление чувствами эмоциональной пустоты, гневом и требованиями, тогда как человек с зависимым расстройством личности реагирует все большим успокоением и покорностью и срочно ищет замену отношениям, чтобы обеспечить заботу и поддержку. Пограничное расстройство личности можно так же отличить от зависимого расстройства личности по типичному паттерну нестабильных и интенсивных отношений. Люди с истерическим расстройством личности, как и люди с зависимым расстройством личности, сильно нуждаются в заверениях и одобрении и могут казаться по-детски цепляющимися. Однако, в отличие от зависимого расстройства личности, которое характеризуется скромным и послушным поведением, истерическое расстройство личности характеризуется компанейской яркостью с активным требованием внимания. И зависимое расстройство личности, и избегающее расстройство личности характеризуются чувством неадекватности, гиперчувствительностью к критике и потребностью в заверениях; однако люди с избегающим расстройством личности испытывают такой сильный страх унижения и отвержения, что отстраняются, пока не будут уверены, что их примут. Напротив, люди с зависимым расстройством личности имеют привычку искать и поддерживать связи с важными людьми, а не избегать отношений и отказываться от них.
Многие люди демонстрируют зависимые личностные черты. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой зависимое расстройство личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Зависимое расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Зависимое расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности
Диагностические критерии 301.4 (F60.5)
Повсеместный паттерн озабоченности порядком, перфекционизмом, умственным и межличностным контролем за счет гибкости, открытости и эффективности. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, четырех (или более) из следующих признаков:
1. Уделяет внимание деталям, правилам, спискам, порядку, организации или расписаниям в ущерб основному смыслу деятельности.
2. Проявляет перфекционизм, мешающий выполнению задач (например, не в состоянии завершить проект, потому что не соблюдены его собственные слишком строгие стандарты).
3. Чрезмерно много внимания уделяет работе и производительности в ущерб досугу и дружбе (исключая случаи, когда это обусловлено очевидными экономическими потребностями).
4. Чрезмерно честный, скрупулёзный и негибкий в вопросах морали, этики и ценностей (не из-за культурной или религиозной принадлежности).
5. Не в состоянии избавиться от изношенных или бесполезных предметов, даже если они не имеют субъективной эмоциональной ценности.
6. Отказывается передавать дела или сотрудничать с другими людьми, пока они не согласятся делать всё в точности, как он/она.
7. Требует от себя и окружающих бережливости в расходах; деньги рассматриваются как нечто, что нужно откладывать на случай катастрофы.
8. Проявляет негибкость и упрямство.
Диагностические признаки
Существенной особенностью обсессивно-компульсивного расстройства личности является озабоченность упорядоченностью, перфекционизмом, а также умственным и межличностным контролем за счет гибкости, открытости и эффективности. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности пытаются поддерживать чувство контроля за счет кропотливого внимания к правилам, тривиальным деталям, процедурам, спискам, расписаниям или формам до такой степени, что теряется основной смысл деятельности (критерий 1). Они чрезмерно осторожны и склонны к повторению, уделяют чрезвычайное внимание деталям и неоднократно проверяют возможные ошибки. Они не обращают внимания на то, что другие люди, как правило, очень раздражаются из-за задержек и неудобств, связанных с таким поведением. Например, когда такие люди теряют список дел, которые нужно сделать, они будут тратить чрезмерное количество времени на поиск списка, вместо того, чтобы тратить несколько минут на воссоздание его по памяти и переход к выполнению задач. Время распределяется плохо, а самые важные дела остаются на последний момент. Перфекционизм и высокие стандарты работы, которые они себе навязывают, вызывают у этих людей серьезные дисфункции и дистресс. Они могут быть настолько вовлечены в доведение каждой детали проекта до совершенства, что проект никогда не будет завершен (критерий 2). Например, завершение письменного отчета задерживается из-за множества трудоемких переписываний, которые все не дотягивают до «совершенства». Пропускаются дедлайны, и аспекты жизни человека, которые не являются основным направлением деятельности, могут прийти в беспорядок.
Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности демонстрируют чрезмерную преданность работе и продуктивности, исключая досуг и дружбу (критерий 3). Такое поведение не объясняется экономической необходимостью. Им часто кажется, что у них нет времени отдохнуть вечером или в выходной, чтобы пойти на прогулку или просто расслабиться. Они могут откладывать приятное занятие, например отпуск, чтобы этого никогда не произошло. Когда они все же находят время для досуга или отпуска, им очень некомфортно, если они не взяли с собой что-то для работы, чтобы не «тратить время зря». Много внимания может уделяться домашним делам (например, многократная чрезмерная уборка, чтобы «можно было есть с пола»). Если они проводят время с друзьями, скорее всего, они занимаются какой-то формально организованной деятельностью (например, спортом). К хобби или развлекательной деятельности подходят в качестве серьезных задач, требующих тщательной организацию и неустанного труда мастера. Акцент делается на безупречное выполнение. Эти люди превращают игру в структурированную задачу (например, исправляют ребенка, который не кладет кольца на столбик в правильном порядке, говорят малышу, чтобы он ехал на своем трехколесном велосипеде по прямой, превращают бейсбольный матч в суровый «урок»).
Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности могут быть чрезмерно сознательными, скрупулезными и негибкими в вопросах морали, этики или ценностей (критерий 4). Они могут заставить себя и других следовать строгим моральным принципам и очень строгим стандартам поведения. Они также могут безжалостно самокритично относиться к собственным ошибкам Люди с этим расстройством строго почтительно относятся к авторитету и правилам и настаивают на их буквальном исполнении, не прибегая к каким-либо смягчающим обстоятельствам. Например, человек не одолжит четвертак другу, которому он нужен, чтобы позвонить по телефону, потому что «он ни заемщик, ни кредитор» или потому что это будет «плохо» для характера человека. Эти качества не должны объясняться культурной или религиозной идентификацией человека.
Люди с этим расстройством не в состоянии избавиться от изношенных или бесполезных предметов, даже если они не имеют субъективной эмоциональной ценности (критерий 5). Часто эти люди признаются, что они «барахольщики». Они считают выбрасывание предметов расточительным, потому что «никогда не знаешь, когда что-то может понадобиться», и расстроятся, если кто-то попытается избавиться от вещей, которые они сохранили. Их супруги или соседи по комнате могут жаловаться на количество места, занимаемое старыми деталями, журналами, сломанной техникой и т. д.
Люди с обсесивно-компульсивным расстройством личности отказываются передавать дела или сотрудничать с другими людьми (критерий 6). Они упорно и необоснованно настаивают на том, что все должно быть сделано, как делают они, и что люди должны соответствовать их порядкам. Они часто дают очень подробные инструкции о том, как что-то делать (например, есть один и только один способ косить лужайку, мыть посуду, строить собачью будку), и удивляются и раздражаются, если другие предлагают творческие альтернативы. В других случаях они могут отклонять предложения о помощи, даже если они опаздывают, потому что считают, что никто другой не может сделать это правильно.
Люди с этим расстройством могут быть бережливыми и скупыми и поддерживать уровень жизни намного ниже того, что они могут себе позволить, полагая, что расходы должны строго контролироваться, чтобы предотвратить будущие катастрофы (критерий 7). Обсессивно-компульсивное расстройство личности характеризуется негибкостью и упрямством (критерий 8). Люди с этим расстройством настолько озабочены тем, чтобы все делалось «правильным» способом, что им трудно согласиться с чьими-либо идеями. Эти люди тщательно планируют заранее и не хотят принимать изменения. Полностью поглощенные собственной точкой зрения, они с трудом признают точку зрения других. Друзья и коллеги могут быть фрустрированы из-за этой постоянной непреклонности. Даже когда люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности признают, что компромисс может быть в их интересах, они могут упорно отказываются делать это, утверждая, что это «дело принципа».
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Когда правила и установленные процедуры не предусматривают правильный ответ, принятие решения может стать трудоемким и зачастую болезненным процессом. Людям с обсессивно-компульсивным расстройством личности может быть настолько сложно решить, какие задачи являются приоритетными или как лучше всего выполнить какую-либо конкретную задачу, что они могут никогда не начать. Они склонны расстраиваться или злиться в ситуациях, когда они не могут контролировать свое физическое или межличностное окружение, хотя гнев обычно не выражается напрямую. Например, человек может разозлиться, когда в ресторане плохое обслуживание, но вместо того, чтобы жаловаться руководству, он размышляет о том, сколько оставить в качестве чаевых. В других случаях гнев может выражаться праведным возмущением по, казалось бы, незначительному вопросу. Люди с этим расстройством могут быть особенно внимательны к своему статусу в отношениях доминирования и подчинения и могут проявлять чрезмерное уважение к авторитету, который они уважают, и чрезмерное сопротивление авторитету, которое они не уважают.
Люди с этим расстройством обычно выражают привязанность строго контролируемым или неестественным образом и могут чувствовать себя очень некомфортно в присутствии других эмоционально экспрессивных людей. Их повседневные отношения носят формальный и серьезный характер, и они могут быть жесткими в ситуациях, когда другие будут улыбаться и быть счастливыми (например, приветствуя любимого в аэропорту). Они тщательно сдерживаются, пока не будут уверены, что все, что они скажут, будет идеально. Они могут быть озабочены логикой и интеллектом и нетерпимы к эмоциональному поведению других. Им часто трудно выражать нежные чувства, они редко делают комплименты. Люди с этим расстройством могут испытывать профессиональные трудности и страдания, особенно когда сталкиваются с новыми ситуациями, требующими гибкости и компромисса.
Лица с тревожными расстройствами, включая генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство (социальная фобия) и специфические фобии, а также обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), имеют повышенную вероятность наличия расстройства личности, которое соответствует критериям обсессивно-компульсивного расстройства личности. Тем не менее, похоже, что у большинства людей с ОКР модель поведения не соответствует критериям этого расстройства личности. Многие черты обсессивно-компульсивного расстройства личности совпадают с характеристиками личности «типа А» (например, озабоченность работой, конкурентоспособность, срочность), и эти особенности могут присутствовать у людей с риском инфаркта миокарда. Может существовать связь между обсессивно-компульсивным расстройством личности и депрессивными и биполярными расстройствами и расстройствами пищевого поведения.
Распространенность
Обсессивно-компульсивное расстройство личности - одно из наиболее распространенных расстройств личности в общей популяции, с оценкой распространенности от 2,1% до 7,9%.
Культуральные аспекты диагностики
При обследовании человека на предмет обсессивно-компульсивного расстройства личности клиницист не должен включать те формы поведения, которые отражают привычки, обычаи или межличностные стили, которые культурно утверждены референтной группой человека. В некоторых культурах большое внимание уделяется работе и производительности; возникающее в результате поведение членов этих обществ не следует рассматривать как признаки обсессивно-компульсивного расстройства личности.
Гендерные аспекты диагностики
В систематических исследованиях обсессивно-компульсивное расстройство личности диагностируется примерно в два раза чаще среди мужчин.
Дифференциальная диагностика
Обсессивно-компульсивное расстройство. Несмотря на сходство названий, ОКР обычно легко отличить от обсессивно-компульсивного расстройства личности по наличию настоящих навязчивых идей и компульсий при ОКР. При соблюдении критериев обсессивно-компульсивного расстройства личности и ОКР оба диагноза должны быть записаны.
Патологическое накопительство. Диагноз патологического накопительства следует рассматривать, особенно когда накопление чрезмерно (например, скопившиеся стопки бесполезных предметов представляют опасность пожара и затрудняют прохождение другими людьми по дому). При соблюдении критериев обсессивно-компульсивного расстройства личности и патологического накопительства оба диагноза должны быть записаны.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с обсессивно-компульсивным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к обсессивно-компульсивному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Люди с нарциссическим расстройством личности также могут исповедовать приверженность перфекционизму и полагать, что другие тоже не могут делать что-то, но эти люди с большей вероятностью верят, что они достигли совершенства, тогда как люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности обычно самокритичны. Людям с нарциссическим или антисоциальным расстройством личности не хватает щедрости, но они потворствуют себе, в то время как люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности придерживаются скупого стиля траты как по отношению к себе, так и по отношению к другим. И шизоидное расстройство личности, и обсессивно-компульсивное расстройство личности могут характеризоваться явной формальностью и социальной отстраненностью. При обсессивно-компульсивном расстройстве личности это происходит из-за дискомфорта, связанного с эмоциями и чрезмерной преданности работе, тогда как при шизоидном расстройстве личности наблюдается фундаментальная неспособность к близости.
Обсессивно-компульсивные черты личности в умеренных количествах могут быть адаптивными, особенно в ситуациях, требующих высокой производительности. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой обсессивно-компульсивное расстройство личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Обсессивно-компульсивное расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Обсессивно-компульсивное расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Другие расстройства личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния.
Диагностические критерии 310.1 (F07.0)
А. Устойчивое расстройство личности, которое представляет собой изменение предыдущего характерного образа личности человека.
Примечание: У детей нарушение связано с заметным отклонением от нормального развития или значительным изменением обычных моделей поведения ребенка, продолжающимся не менее 1 года.
В. Из анамнеза, физического обследования или лабораторных исследований есть свидетельства того, что нарушение является прямым патофизиологическим следствием другого заболевания.
С. Нарушение не объясняется другим психическим расстройством (включая другое психическое расстройство, вследствие другого медицинского состояния).
D. Нарушение возникает не только во время делирия.
Е. При этом данные симптомы вызывают клинически значимые нарушения функционирования организма пациента и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида.
Укажите:
Лабильный тип: Если преобладающим признаком является аффективная лабильность.
Расторможенный тип: Если преобладающим признаком является плохой контроль над импульсами, о чем свидетельствуют сексуальные неосмотрительность и т. д.
Агрессивный тип: Если преобладающим признаком является агрессивное поведение. Апатичный тип: При преобладающем признаке отмечается апатия и безразличие. Параноидный тип: Если преобладающая черта - мнительность или параноидальные идеи. Другой тип: Если презентация не характеризуется ни одним из вышеперечисленных подтипов. Комбинированный тип: Если в клинической картине преобладает более одного признака. Неспецифический тип
Примечание по кодированию: Включите название другого заболевания (например, 310.1 [F07.0] изменение личности из-за височной эпилепсии). Другое заболевание следует закодировать и перечислить отдельно непосредственно перед расстройством личности, вызванным вследствие другого медицинского состояния (например, 345.40 [G40.209] височная эпилепсия; 310.1 [F07.0] изменение личности из-за височной эпилепсии).
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния.
Подтипы
Конкретное изменение личности может быть определено путем указания симптомов, преобладающих в клинической картине.
Диагностические признаки
Существенным признаком изменения личности вследствие другого медицинского состояния является стойкое расстройство личности, которое, как считается, вызвано прямыми патофизиологическими эффектами заболевания. Расстройство личности представляет собой изменение предыдущего характерного образа личности человека. У детей это состояние может проявляться как заметное отклонение от нормального развития, а не как изменение стабильного типа личности (критерий А). Из анамнеза, физического обследования или лабораторных исследований должны быть свидетельства того, что изменение личности является прямым патофизиологическим следствием другого заболевания (критерий В). Диагноз не ставится, если нарушение лучше объясняется другим психическим расстройством (критерий C). Диагноз не ставится, если нарушение возникает исключительно во время делирия (критерий D). При этом данные симптомы вызывают клинически значимые нарушения функционирования организма пациента и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида (критерий Е).
Общие проявления изменения личности включают аффективную нестабильность, плохой контроль над импульсами, вспышки агрессии или ярости, явно несоразмерные любому провоцирующему психосоциальному стрессору, выраженную апатию, подозрительность или параноидальные представления. Феноменология изменения указывается с помощью подтипов, перечисленных в наборе критериев. Люди с расстройством часто характеризуются другими как «сам/сама не свой/я». Хотя этот диагноз разделяет термин «личность» с другими расстройствами личности, этот диагноз отличается своей специфической этиологией, другой феноменологией и более вариабельным началом и течением.
Клиническая картина у конкретного человека может зависеть от характера и локализации патологического процесса. Например, травма лобных долей может вызвать такие симптомы, как отсутствие рассудительности или предвидения, шутливость, расторможенность и эйфория. Часто было показано, что инсульты правого полушария вызывают изменения личности в связи с односторонним пространственным упущением, анозогнозией (т. е. неспособностью человека распознать телесный или функциональный дефицит, например, наличие гемипареза), двигательной неспособностью и другими неврологическими нарушениями.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Различные неврологические и другие заболевания могут вызывать изменения личности, включая новообразования центральной нервной системы, травмы головы, цереброваскулярные заболевания, болезнь Хантингтона, эпилепсию, инфекционные состояния с поражением центральной нервной системы (например, ВИЧ), эндокринные состояния (например, гипотиреоз, гипо- и гиперадренокортицизм) и аутоиммунные состояния с поражением центральной нервной системы (например, системная красная волчанка). Соответствующие результаты физического обследования, лабораторные данные и характер распространенности и начала отражают неврологические или другие заболевания.
Дифференциальная диагностика
Хронические заболевания, связанные с болью и инвалидностью. Хронические заболевания, связанные с болью и инвалидностью, также могут быть связаны с изменениями личности. Диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния ставится только в том случае, если может быть установлен прямой патофизиологический механизм. Этот диагноз не ставится, если изменение вызвано поведенческой или психологической адаптацией или реакцией на другое медицинское состояние (например, зависимое поведение, которое возникает из-за потребности в помощи других после тяжелой травмы головы, сердечно-сосудистого заболевания или деменции).
Делирий или большое нейрокогнитивное расстройство. Изменение личности часто ассоциируется с делирием или большим нейрокогнитивным расстройством. Отдельный диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния не ставится, если изменение происходит исключительно во время делирия. Однако диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния может быть поставлен в дополнение к диагнозу большого нейрокогнитивного расстройства, если изменение личности является важной частью клинической картины.
Другое психическое расстройство вследствие другого медицинского состояния. Диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния не ставится, если нарушение лучше объясняется другим психическим расстройством вследствие другого медицинского состояния (например, депрессивное расстройство из-за опухоли головного мозга).
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Изменения личности также могут происходить в контексте расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, особенно если расстройство является длительным. Клиницист должен тщательно исследовать характер и степень употребления психоактивных веществ. Если клиницист желает указать этиологическую связь между изменением личности и употреблением психоактивных веществ, можно использовать неспецифическую категорию для конкретного вещества (например, неуточненное расстройство, связанное с стимуляторами).
Другие психические расстройства. Заметные изменения личности также могут быть ассоциированной особенностью других психических расстройств (например, шизофрении, бредового расстройства, депрессивных и биполярных расстройств, других уточненных и неуточненных расстройств поведения, контроля над импульсами и поведения. панического расстройства). Однако при этих расстройствах не считается, что какой-либо конкретный физиологический фактор этиологически связан с изменением личности.
Другие расстройства личности. Изменение личности вследствие другого медицинского состояния можно отличить от расстройства личности по необходимому условию клинически значимого изменения исходного состояния личности и наличию конкретного этиологического заболевания.
Другое уточненное расстройство личности
301.89 (F60.89)
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают симптомы, характерные для расстройства личности, которые вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования, но не соответствуют полным критериям для любого из расстройств в классе диагностики расстройств личности. Другая указанная категория расстройства личности используется в ситуациях, в которых клиницист предпочитает сообщить конкретную причину, по которой представление не соответствует критериям какого-либо конкретного расстройства личности. Это делается путем записи «другое уточненное расстройство личности» с указанием конкретной причины (например, «смешанные черты личности»).
Неспецифическое расстройство личности.
301.9 (F60.9)
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают симптомы, характерные для расстройства личности, которые вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования, но не соответствуют полным критериям для любого из расстройств в классе диагностики расстройств личности. Категория неуточненного расстройства личности используется в ситуациях, в которых клиницист предпочитает не указывать причину несоблюдения критериев для конкретного расстройства личности, и включает презентации, в которых недостаточно информации для постановки более конкретного диагноза.
Диагностические критерии 301.4 (F60.5)
Повсеместный паттерн озабоченности порядком, перфекционизмом, умственным и межличностным контролем за счет гибкости, открытости и эффективности. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, четырех (или более) из следующих признаков:
1. Уделяет внимание деталям, правилам, спискам, порядку, организации или расписаниям в ущерб основному смыслу деятельности.
2. Проявляет перфекционизм, мешающий выполнению задач (например, не в состоянии завершить проект, потому что не соблюдены его собственные слишком строгие стандарты).
3. Чрезмерно много внимания уделяет работе и производительности в ущерб досугу и дружбе (исключая случаи, когда это обусловлено очевидными экономическими потребностями).
4. Чрезмерно честный, скрупулёзный и негибкий в вопросах морали, этики и ценностей (не из-за культурной или религиозной принадлежности).
5. Не в состоянии избавиться от изношенных или бесполезных предметов, даже если они не имеют субъективной эмоциональной ценности.
6. Отказывается передавать дела или сотрудничать с другими людьми, пока они не согласятся делать всё в точности, как он/она.
7. Требует от себя и окружающих бережливости в расходах; деньги рассматриваются как нечто, что нужно откладывать на случай катастрофы.
8. Проявляет негибкость и упрямство.
Диагностические признаки
Существенной особенностью обсессивно-компульсивного расстройства личности является озабоченность упорядоченностью, перфекционизмом, а также умственным и межличностным контролем за счет гибкости, открытости и эффективности. Эти проявления начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях.
Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности пытаются поддерживать чувство контроля за счет кропотливого внимания к правилам, тривиальным деталям, процедурам, спискам, расписаниям или формам до такой степени, что теряется основной смысл деятельности (критерий 1). Они чрезмерно осторожны и склонны к повторению, уделяют чрезвычайное внимание деталям и неоднократно проверяют возможные ошибки. Они не обращают внимания на то, что другие люди, как правило, очень раздражаются из-за задержек и неудобств, связанных с таким поведением. Например, когда такие люди теряют список дел, которые нужно сделать, они будут тратить чрезмерное количество времени на поиск списка, вместо того, чтобы тратить несколько минут на воссоздание его по памяти и переход к выполнению задач. Время распределяется плохо, а самые важные дела остаются на последний момент. Перфекционизм и высокие стандарты работы, которые они себе навязывают, вызывают у этих людей серьезные дисфункции и дистресс. Они могут быть настолько вовлечены в доведение каждой детали проекта до совершенства, что проект никогда не будет завершен (критерий 2). Например, завершение письменного отчета задерживается из-за множества трудоемких переписываний, которые все не дотягивают до «совершенства». Пропускаются дедлайны, и аспекты жизни человека, которые не являются основным направлением деятельности, могут прийти в беспорядок.
Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности демонстрируют чрезмерную преданность работе и продуктивности, исключая досуг и дружбу (критерий 3). Такое поведение не объясняется экономической необходимостью. Им часто кажется, что у них нет времени отдохнуть вечером или в выходной, чтобы пойти на прогулку или просто расслабиться. Они могут откладывать приятное занятие, например отпуск, чтобы этого никогда не произошло. Когда они все же находят время для досуга или отпуска, им очень некомфортно, если они не взяли с собой что-то для работы, чтобы не «тратить время зря». Много внимания может уделяться домашним делам (например, многократная чрезмерная уборка, чтобы «можно было есть с пола»). Если они проводят время с друзьями, скорее всего, они занимаются какой-то формально организованной деятельностью (например, спортом). К хобби или развлекательной деятельности подходят в качестве серьезных задач, требующих тщательной организацию и неустанного труда мастера. Акцент делается на безупречное выполнение. Эти люди превращают игру в структурированную задачу (например, исправляют ребенка, который не кладет кольца на столбик в правильном порядке, говорят малышу, чтобы он ехал на своем трехколесном велосипеде по прямой, превращают бейсбольный матч в суровый «урок»).
Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности могут быть чрезмерно сознательными, скрупулезными и негибкими в вопросах морали, этики или ценностей (критерий 4). Они могут заставить себя и других следовать строгим моральным принципам и очень строгим стандартам поведения. Они также могут безжалостно самокритично относиться к собственным ошибкам Люди с этим расстройством строго почтительно относятся к авторитету и правилам и настаивают на их буквальном исполнении, не прибегая к каким-либо смягчающим обстоятельствам. Например, человек не одолжит четвертак другу, которому он нужен, чтобы позвонить по телефону, потому что «он ни заемщик, ни кредитор» или потому что это будет «плохо» для характера человека. Эти качества не должны объясняться культурной или религиозной идентификацией человека.
Люди с этим расстройством не в состоянии избавиться от изношенных или бесполезных предметов, даже если они не имеют субъективной эмоциональной ценности (критерий 5). Часто эти люди признаются, что они «барахольщики». Они считают выбрасывание предметов расточительным, потому что «никогда не знаешь, когда что-то может понадобиться», и расстроятся, если кто-то попытается избавиться от вещей, которые они сохранили. Их супруги или соседи по комнате могут жаловаться на количество места, занимаемое старыми деталями, журналами, сломанной техникой и т. д.
Люди с обсесивно-компульсивным расстройством личности отказываются передавать дела или сотрудничать с другими людьми (критерий 6). Они упорно и необоснованно настаивают на том, что все должно быть сделано, как делают они, и что люди должны соответствовать их порядкам. Они часто дают очень подробные инструкции о том, как что-то делать (например, есть один и только один способ косить лужайку, мыть посуду, строить собачью будку), и удивляются и раздражаются, если другие предлагают творческие альтернативы. В других случаях они могут отклонять предложения о помощи, даже если они опаздывают, потому что считают, что никто другой не может сделать это правильно.
Люди с этим расстройством могут быть бережливыми и скупыми и поддерживать уровень жизни намного ниже того, что они могут себе позволить, полагая, что расходы должны строго контролироваться, чтобы предотвратить будущие катастрофы (критерий 7). Обсессивно-компульсивное расстройство личности характеризуется негибкостью и упрямством (критерий 8). Люди с этим расстройством настолько озабочены тем, чтобы все делалось «правильным» способом, что им трудно согласиться с чьими-либо идеями. Эти люди тщательно планируют заранее и не хотят принимать изменения. Полностью поглощенные собственной точкой зрения, они с трудом признают точку зрения других. Друзья и коллеги могут быть фрустрированы из-за этой постоянной непреклонности. Даже когда люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности признают, что компромисс может быть в их интересах, они могут упорно отказываются делать это, утверждая, что это «дело принципа».
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Когда правила и установленные процедуры не предусматривают правильный ответ, принятие решения может стать трудоемким и зачастую болезненным процессом. Людям с обсессивно-компульсивным расстройством личности может быть настолько сложно решить, какие задачи являются приоритетными или как лучше всего выполнить какую-либо конкретную задачу, что они могут никогда не начать. Они склонны расстраиваться или злиться в ситуациях, когда они не могут контролировать свое физическое или межличностное окружение, хотя гнев обычно не выражается напрямую. Например, человек может разозлиться, когда в ресторане плохое обслуживание, но вместо того, чтобы жаловаться руководству, он размышляет о том, сколько оставить в качестве чаевых. В других случаях гнев может выражаться праведным возмущением по, казалось бы, незначительному вопросу. Люди с этим расстройством могут быть особенно внимательны к своему статусу в отношениях доминирования и подчинения и могут проявлять чрезмерное уважение к авторитету, который они уважают, и чрезмерное сопротивление авторитету, которое они не уважают.
Люди с этим расстройством обычно выражают привязанность строго контролируемым или неестественным образом и могут чувствовать себя очень некомфортно в присутствии других эмоционально экспрессивных людей. Их повседневные отношения носят формальный и серьезный характер, и они могут быть жесткими в ситуациях, когда другие будут улыбаться и быть счастливыми (например, приветствуя любимого в аэропорту). Они тщательно сдерживаются, пока не будут уверены, что все, что они скажут, будет идеально. Они могут быть озабочены логикой и интеллектом и нетерпимы к эмоциональному поведению других. Им часто трудно выражать нежные чувства, они редко делают комплименты. Люди с этим расстройством могут испытывать профессиональные трудности и страдания, особенно когда сталкиваются с новыми ситуациями, требующими гибкости и компромисса.
Лица с тревожными расстройствами, включая генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство (социальная фобия) и специфические фобии, а также обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), имеют повышенную вероятность наличия расстройства личности, которое соответствует критериям обсессивно-компульсивного расстройства личности. Тем не менее, похоже, что у большинства людей с ОКР модель поведения не соответствует критериям этого расстройства личности. Многие черты обсессивно-компульсивного расстройства личности совпадают с характеристиками личности «типа А» (например, озабоченность работой, конкурентоспособность, срочность), и эти особенности могут присутствовать у людей с риском инфаркта миокарда. Может существовать связь между обсессивно-компульсивным расстройством личности и депрессивными и биполярными расстройствами и расстройствами пищевого поведения.
Распространенность
Обсессивно-компульсивное расстройство личности - одно из наиболее распространенных расстройств личности в общей популяции, с оценкой распространенности от 2,1% до 7,9%.
Культуральные аспекты диагностики
При обследовании человека на предмет обсессивно-компульсивного расстройства личности клиницист не должен включать те формы поведения, которые отражают привычки, обычаи или межличностные стили, которые культурно утверждены референтной группой человека. В некоторых культурах большое внимание уделяется работе и производительности; возникающее в результате поведение членов этих обществ не следует рассматривать как признаки обсессивно-компульсивного расстройства личности.
Гендерные аспекты диагностики
В систематических исследованиях обсессивно-компульсивное расстройство личности диагностируется примерно в два раза чаще среди мужчин.
Дифференциальная диагностика
Обсессивно-компульсивное расстройство. Несмотря на сходство названий, ОКР обычно легко отличить от обсессивно-компульсивного расстройства личности по наличию настоящих навязчивых идей и компульсий при ОКР. При соблюдении критериев обсессивно-компульсивного расстройства личности и ОКР оба диагноза должны быть записаны.
Патологическое накопительство. Диагноз патологического накопительства следует рассматривать, особенно когда накопление чрезмерно (например, скопившиеся стопки бесполезных предметов представляют опасность пожара и затрудняют прохождение другими людьми по дому). При соблюдении критериев обсессивно-компульсивного расстройства личности и патологического накопительства оба диагноза должны быть записаны.
Другие личностные расстройства и личностные особенности. Другие расстройства личности можно спутать с обсессивно-компульсивным расстройством личности, потому что у них есть определенные общие черты. Поэтому важно различать эти расстройства на основе различий в их характерных особенностях. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к обсессивно-компульсивному расстройству личности, все они могут быть диагностированы. Люди с нарциссическим расстройством личности также могут исповедовать приверженность перфекционизму и полагать, что другие тоже не могут делать что-то, но эти люди с большей вероятностью верят, что они достигли совершенства, тогда как люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности обычно самокритичны. Людям с нарциссическим или антисоциальным расстройством личности не хватает щедрости, но они потворствуют себе, в то время как люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности придерживаются скупого стиля траты как по отношению к себе, так и по отношению к другим. И шизоидное расстройство личности, и обсессивно-компульсивное расстройство личности могут характеризоваться явной формальностью и социальной отстраненностью. При обсессивно-компульсивном расстройстве личности это происходит из-за дискомфорта, связанного с эмоциями и чрезмерной преданности работе, тогда как при шизоидном расстройстве личности наблюдается фундаментальная неспособность к близости.
Обсессивно-компульсивные черты личности в умеренных количествах могут быть адаптивными, особенно в ситуациях, требующих высокой производительности. Только когда эти личностные черты негибкие, неадаптивные и стойкие и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные страдания, они представляют собой обсессивно-компульсивное расстройство личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния. Обсессивно-компульсивное расстройство личности следует отличать от изменения личности вследствие другого медицинского состояния, при котором проявляющиеся черты характера связаны с воздействием другого заболевания на центральную нервную систему.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Обсессивно-компульсивное расстройство личности следует так же отличать от симптомов, которые могут развиваться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ.
Другие расстройства личности.
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния.
Диагностические критерии 310.1 (F07.0)
А. Устойчивое расстройство личности, которое представляет собой изменение предыдущего характерного образа личности человека.
Примечание: У детей нарушение связано с заметным отклонением от нормального развития или значительным изменением обычных моделей поведения ребенка, продолжающимся не менее 1 года.
В. Из анамнеза, физического обследования или лабораторных исследований есть свидетельства того, что нарушение является прямым патофизиологическим следствием другого заболевания.
С. Нарушение не объясняется другим психическим расстройством (включая другое психическое расстройство, вследствие другого медицинского состояния).
D. Нарушение возникает не только во время делирия.
Е. При этом данные симптомы вызывают клинически значимые нарушения функционирования организма пациента и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида.
Укажите:
Лабильный тип: Если преобладающим признаком является аффективная лабильность.
Расторможенный тип: Если преобладающим признаком является плохой контроль над импульсами, о чем свидетельствуют сексуальные неосмотрительность и т. д.
Агрессивный тип: Если преобладающим признаком является агрессивное поведение. Апатичный тип: При преобладающем признаке отмечается апатия и безразличие. Параноидный тип: Если преобладающая черта - мнительность или параноидальные идеи. Другой тип: Если презентация не характеризуется ни одним из вышеперечисленных подтипов. Комбинированный тип: Если в клинической картине преобладает более одного признака. Неспецифический тип
Примечание по кодированию: Включите название другого заболевания (например, 310.1 [F07.0] изменение личности из-за височной эпилепсии). Другое заболевание следует закодировать и перечислить отдельно непосредственно перед расстройством личности, вызванным вследствие другого медицинского состояния (например, 345.40 [G40.209] височная эпилепсия; 310.1 [F07.0] изменение личности из-за височной эпилепсии).
Изменения личности вследствие другого медицинского состояния.
Подтипы
Конкретное изменение личности может быть определено путем указания симптомов, преобладающих в клинической картине.
Диагностические признаки
Существенным признаком изменения личности вследствие другого медицинского состояния является стойкое расстройство личности, которое, как считается, вызвано прямыми патофизиологическими эффектами заболевания. Расстройство личности представляет собой изменение предыдущего характерного образа личности человека. У детей это состояние может проявляться как заметное отклонение от нормального развития, а не как изменение стабильного типа личности (критерий А). Из анамнеза, физического обследования или лабораторных исследований должны быть свидетельства того, что изменение личности является прямым патофизиологическим следствием другого заболевания (критерий В). Диагноз не ставится, если нарушение лучше объясняется другим психическим расстройством (критерий C). Диагноз не ставится, если нарушение возникает исключительно во время делирия (критерий D). При этом данные симптомы вызывают клинически значимые нарушения функционирования организма пациента и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида (критерий Е).
Общие проявления изменения личности включают аффективную нестабильность, плохой контроль над импульсами, вспышки агрессии или ярости, явно несоразмерные любому провоцирующему психосоциальному стрессору, выраженную апатию, подозрительность или параноидальные представления. Феноменология изменения указывается с помощью подтипов, перечисленных в наборе критериев. Люди с расстройством часто характеризуются другими как «сам/сама не свой/я». Хотя этот диагноз разделяет термин «личность» с другими расстройствами личности, этот диагноз отличается своей специфической этиологией, другой феноменологией и более вариабельным началом и течением.
Клиническая картина у конкретного человека может зависеть от характера и локализации патологического процесса. Например, травма лобных долей может вызвать такие симптомы, как отсутствие рассудительности или предвидения, шутливость, расторможенность и эйфория. Часто было показано, что инсульты правого полушария вызывают изменения личности в связи с односторонним пространственным упущением, анозогнозией (т. е. неспособностью человека распознать телесный или функциональный дефицит, например, наличие гемипареза), двигательной неспособностью и другими неврологическими нарушениями.
Сопутствующие признаки, поддерживающие диагноз
Различные неврологические и другие заболевания могут вызывать изменения личности, включая новообразования центральной нервной системы, травмы головы, цереброваскулярные заболевания, болезнь Хантингтона, эпилепсию, инфекционные состояния с поражением центральной нервной системы (например, ВИЧ), эндокринные состояния (например, гипотиреоз, гипо- и гиперадренокортицизм) и аутоиммунные состояния с поражением центральной нервной системы (например, системная красная волчанка). Соответствующие результаты физического обследования, лабораторные данные и характер распространенности и начала отражают неврологические или другие заболевания.
Дифференциальная диагностика
Хронические заболевания, связанные с болью и инвалидностью. Хронические заболевания, связанные с болью и инвалидностью, также могут быть связаны с изменениями личности. Диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния ставится только в том случае, если может быть установлен прямой патофизиологический механизм. Этот диагноз не ставится, если изменение вызвано поведенческой или психологической адаптацией или реакцией на другое медицинское состояние (например, зависимое поведение, которое возникает из-за потребности в помощи других после тяжелой травмы головы, сердечно-сосудистого заболевания или деменции).
Делирий или большое нейрокогнитивное расстройство. Изменение личности часто ассоциируется с делирием или большим нейрокогнитивным расстройством. Отдельный диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния не ставится, если изменение происходит исключительно во время делирия. Однако диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния может быть поставлен в дополнение к диагнозу большого нейрокогнитивного расстройства, если изменение личности является важной частью клинической картины.
Другое психическое расстройство вследствие другого медицинского состояния. Диагноз изменения личности вследствие другого медицинского состояния не ставится, если нарушение лучше объясняется другим психическим расстройством вследствие другого медицинского состояния (например, депрессивное расстройство из-за опухоли головного мозга).
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Изменения личности также могут происходить в контексте расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, особенно если расстройство является длительным. Клиницист должен тщательно исследовать характер и степень употребления психоактивных веществ. Если клиницист желает указать этиологическую связь между изменением личности и употреблением психоактивных веществ, можно использовать неспецифическую категорию для конкретного вещества (например, неуточненное расстройство, связанное с стимуляторами).
Другие психические расстройства. Заметные изменения личности также могут быть ассоциированной особенностью других психических расстройств (например, шизофрении, бредового расстройства, депрессивных и биполярных расстройств, других уточненных и неуточненных расстройств поведения, контроля над импульсами и поведения. панического расстройства). Однако при этих расстройствах не считается, что какой-либо конкретный физиологический фактор этиологически связан с изменением личности.
Другие расстройства личности. Изменение личности вследствие другого медицинского состояния можно отличить от расстройства личности по необходимому условию клинически значимого изменения исходного состояния личности и наличию конкретного этиологического заболевания.
Другое уточненное расстройство личности
301.89 (F60.89)
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают симптомы, характерные для расстройства личности, которые вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования, но не соответствуют полным критериям для любого из расстройств в классе диагностики расстройств личности. Другая указанная категория расстройства личности используется в ситуациях, в которых клиницист предпочитает сообщить конкретную причину, по которой представление не соответствует критериям какого-либо конкретного расстройства личности. Это делается путем записи «другое уточненное расстройство личности» с указанием конкретной причины (например, «смешанные черты личности»).
Неспецифическое расстройство личности.
301.9 (F60.9)
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают симптомы, характерные для расстройства личности, которые вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования, но не соответствуют полным критериям для любого из расстройств в классе диагностики расстройств личности. Категория неуточненного расстройства личности используется в ситуациях, в которых клиницист предпочитает не указывать причину несоблюдения критериев для конкретного расстройства личности, и включает презентации, в которых недостаточно информации для постановки более конкретного диагноза.
