Так, пациент с психотической организацией нуждается в бережном, малоинтрвентном подходе, стабильности личности терапевта. Пациент с пограничной организацией, прежде всего, заинтересован в безопасных границах. Отсутствие ясных границ внутри первичной семейной группы, небезопасная привязанность, игнорирование, хаотичный эмоциональный родительский контроль вместо последовательного воспритания приводят к формированию структурных дефицитов. У них нарушается базовое доверие, поэтому гораздо сложнее удерживать сотрудничающий альянс, самооценка повержена большей нестабильности, преобладают процессы примитивной идеализации и обесценивания, они плохо выдерживают аффекты (воспринимают беспокойство как непереносимое), могут поступать импульсивно и нарушать условия сотрудничества (под разными предлогами отменять и переносить встречи), яростно атаковать терапевта в случае малейшей ошибки и не замечать собственных агрессивных неуважительных поступков.
От пациента с пограничной личностной организацией важно добавиться взаимного уважения, предотвращать попытки эксплуатации с его стороны, помогая осознать его личный вклад в формирование собственных проблем и трудностей. Терапевту важно внимательно отслеживать собственные контрпереносные импульсы, отражающие поляризованное, контрастное и слабо интегрированное «Я» пограничного пациента, способствуя пониманию пациентом природы этой контрастности и стоящих за нею защит отрицания, идеализации-обесценивания). От терапевта требуется быть способным к контейнированию захлестывающих пациента эмоциональных переживаний, воздерживаясь от немедленной реакции на них, способным к рефлексии собственных импульсов, лежащих в основе реактивного поведения (интенсивное желание спасти, помочь или злость и раздражение в адрес пациента). С другой стороны, терапевту важно отстаивать сеттинг, так как погранично-организованный пациент бессознательно может стремиться к тому, чтобы сделать усилия терапевта неэффективными, воспроизводя в терапевтических отношениях собственную беспомощность и дезориентацию. На бессознательном уровне он стремится вовлечь терапевта в различные формы неэффективной коммуникации, тестируя его способность к альтернативному ответу в подобных случаях. Так, пациенты с пограничной личностной организацией, страдающие тревожными и фобическими расстройствами, очень плохо контейнируют тревогу, при появлении паники пытаются звонить терапевтам с ожиданием конкретных рекомендаций, обижаются, если терапевт оказывается недоступен в момент наступления приступа. Опираясьь на психотерапевта как на авторитетную фигуру («доктора»), они тем самым продолжают отчуждать собственные способности в самоуспокоении, декатастрофизации мышления, регуляции аффекта и контроле импульсов. Если условия сеттинга не проговорены заранее детальным образом, терапевтический контакт может быть прерван пациентом, который переносит в психологическую терапию медикализированную модель взаимодействия «врач-пациент», и воспринимает молчание или задержку ответа со стороны психотерапевта как неоказание помощи. А ведь помощь психотерапевта состоит также в поддержке автономии, научении способности самостоятельно справляться с собственными импульсами, эмоциями, мыслями, регулировать их в связи с текущей ситуацией, своевременно удерживая и выражая их, не допуская переполнения «психологического контейнера» избыточными удержанными эмоциями. Терапевт неизбежно оказывается внутри «мусорного ведра» пациента и это часть работы специалиста, но ответственность за то, чтобы мусорное ведро не превращалось в свалку, лежит на самом клиенте. И психотерапевт может обучить клиента тому, как замечать признаки переполнения, и тому, как определить «главных мусорщиков» в ситуации его жизни, но «психологическая ассенизация» это только часть процессе, чтобы у «мусорного ведра» появлялась работающая крышка.
Пациенты с пограничным типом личностной организации преобладают среди лиц, страдающих затяжными неврозами, психосоматозами и болезнями зависимости. Отражением конфликтов сепарации и психической ригидности у лиц пограничной организации являются проявления затяжных фобических неврозов (агорафоби, социофобии, кардиофобии). Работа с такими пациентами требует изначально стабильного альянса, с четким распределением ответственности и ролевых позиций, детальной проработки положений психотерапевтического контракта при его заключении, и контрля его соблюдения на протяжении всего курса терапии.
Слишком быстрое согласие клиента на прохождение курса терапии без понимания им согласованных целей и задач, интенсивных контрперенос спасательства у терапевта, тенденция идеализировать малознакомого терапевта с приписыванием ему всемогущества и клятвами в верности и надежности – все эти признаки свидетельствуют о том, что проблеме границ терапевтических отношений стоит уделить внимания чуть ли не больше, чем собственно беспокоящей симптоматике. Ведь она, в свою очередь, ялвялется производной более низкой дифференциации психической структуры. Признаками низкой дифференциации личности являются неясное представление о себе (проявляющееся в нестабильности социальных ролей, нарушении понимания собственных качество, склонностей и предпочтений), слабая способность распознавать и озвучивать собственные чувства, нарушение контроля ипульсов, сниженная способность к соблюдению взятых обязательств, разграничение собственных импульсов и импульсов окружающих, использование примитивных защит отрицание обесценивание, проективная идентификация), ригидная черно-белая мораль, плохой контроль собственных эмоциональных проявлений (неспособность выдерживать тревогу и напряжение, эмоциональная неустойчивость).
Идеализация- обесценивание не только определяет нестабильность самооценки пограничного пациента, что проявляется в периодах подьема и спада настроения, но и его сложность в выполнении методичной работы, какой, по сути, является раскрывающая, построенная на осознавании терапия. Поэтому с таким пациентом особенно важна упреждающая проработка сопротивления, при которой пациент предупреждается о возможных проявлениях защитных реакций (скуки, разочарования в процессе терапии, вытеснения материала встреч). Такие пациенты очень остро переживают незапланированные отпуска и отъезды терапевта (в частности, пациенты, страдающие агорафобией, реагируют на это резким возрастанием тревоги, пациенты с депрессией и зависимостями – острой нарциссической обидой). С таким пациентом имеет смысл заранее обсудить критерии оценки эффективности терапии, понимание им необходимости собственного вклада, условия изменения контракта по регулярности встреч и оплате, а также условия прекращения терапии. Важно предупредить и озвучить возможные формы отреагирования в виде пропусков и опозданий (настроим внимание на исследование побудительных механизмов этих действий), общепринято практикой стало также информирование пациента о графике работы и графике отпусков, условиях переноса встреч, штрафах за пропущенные сессии, согласованном порядке телефонных звонков терапевту.
Наши клиенты (пациенты) с невротическим уровнем личностной организации, как правило, имеют прагматичный настрой на взаимное сотрудничество с целью преодоления проблем, занимаются раскрывающей терапией с удовольствием, стабильно и ровно, с понимание собственной роли и без ожиданий чудесного исцеления.
Таким образом, пациенты с одним, условно «невротическим» диагнозом, например, социофобии, могут иметь разный уровень личностной организации, и это определяет выбор стратегии психотерапии. Однако в области психопатологии все меньше четкого разделения нозологий, ведь, по сути, любой диагноз – только помогающая абстракция, дефиниция, а не реально существующий феномен. Поэтому и психопатологические расстройства чаще рассматриваются в форме континуума.
