Обзор модели развития


Факторы уязвимости

Наше теоретическое понимание пограничного расстройства личности опирается на теорию привязанности Джона Боулби и на разработки психологов развития (Мейн, Сроуф, Троник, Лайонс-Рут), в особенности на работу Джорджа Джерджели и Джона Уотсона с теорией контингентности. Согласно теории привязанности, развитие самости происходит в контексте регуляции аффекта в ранних отношениях. Неудивительно, таким образом, что дезорганизация системы привязанности приводит к дезорганизации системы самости.
Мы предполагаем, что для того, чтобы ребенок получил нормальный опыт самосознания, его эмоциональные сигналы должны аккуратно или контингентно отзеркаливаться объектом привязанности. Отзеркаливане должно быть «маркированным» (т.е. утрированным); иными словами, слегка искаженным, чтобы младенец понял выражение чувства со стороны воспитателя. Это может служить поведенческим аналогом концепции контейнирования. Мы собрали достаточно доказательств того, что отсутствие маркированного контингентного отзеркаливания на более поздних тапах развития приводит к дезорганизации привязанности. Дети, у которых наблюдалась дезорганизованная привязанность, демонстрируют такие виды поведения как застывание (диссоциация) и самоповреждение, и в дальнейшем в среднем детском возрасте у них развиваются тенденции к крайне оппозиционном контролирующему поведению.
Мы предполагаем вслед за Винникотом, что, когда ребенок не может выработать репрезентацию своего собственного опыта через отзеркаливание (самость), он интернализирует образ воспитателя как часть само-репрезентации. Мы назвали этот разрыв в самости чужеродной самостью. Мы рассматриваем контролирующее поведение детей с историей дезорганизованный привязанности как сохранение паттерна, аналогичного проективной идентификации, при которой переживание нарушения единства самости снимается посредством экстренализации.
Сильная потребность в воспитателе, характерная для тревоги разлуки в среднем детском возрасте и связанная с дезорганизованной привязанностью, отражает способность в средстве экстернализации чужеродной части самости, а не просто в ненадежных отношениях привязанности.
Переживание фрагментированной структуры самости снимается за счет одновременного развития «ментализации», способности представлять межличностный опыт, равно как опыт самоосознания, в категориях психических состояний. Умение понимать поведение других с точки зрения их предполагаемых мыслей, чувств и желаний – это важное достижение в развитии, которое биологически берет свое начало в контексте отношений привязанности. Умение понимать других критическим образом зависит от того, были ли ваши собственные психические состояния адекватным образом поняты заботливыми, неагрессивными взрослыми. Лучше всего это достигается в надежных игровых отношениях между ребенком и воспитателем, которые вводят элемент игры в отношении чувств и мыслей, убеждений и желаний и способствуют прочному установлению ментализации.

Факторы активации

Несколько факторов могут нарушить нормальное развитие ментализаии. Наиболее значимый из них психологическая травма в раннем или позднем возрасте. Мы нашли обширные подтверждения того, что детская травма привязанности ухудшает способность размышлять о психических состояниях в рассказах о своих прошлых привязанностях или даже при идентификации психических состояний, ассоциирующихся с тем или иным выражением лица. Это может быть вызвано: (а) защитным торможением способности думать о мыслях и чувствах других из-за столкновения с по-настоящему недоброжелательны намерением другого и из-за неодолимой уязвимости ребенка;(б) чрезмерный стресс в раннем возрасте может нарушить работу механизмов возбуждения, ингибирующих орбито-фронтальную деятельность коры головного мозга (ментализирования), при гораздо более низком уровне риска, чем это обычно бывает; (в) любая травма приводит в возбуждение систему привязанности (поиск защиты), а травма привязанности может привести к хроническому возбуждению. Стремясь к близости с травматической фигурой привязанности, ребенок, естественно, может оказаться еще больше травмированным. Длительная активация системы привязанности может создать дополнительные проблемы, поскольку возбуждение привязанности может иметь специфические последствия для торможения ментализации в дополнение к тем, которые ожидаются вследствие возросшего эмоционального возбуждения. Кроме того, «идентифиируясь с агрессором» для того, чтобы получить иллюзорный контроль над ним, ребенок может интернализировать его намерение в чужеродную (диссоциированную часть самости). Хотя это и может принести временное облегчение, деструктивное намерение агрессора может в результате воспринимать как находящееся внутри, а не снаружи самости, вследствие чего может появиться чувство невыносимой ненависти к самому себе.

Феноменология

Феноменология пограничного расстройства личности – это следствие : (а) связанного привязанностью торможения ментализации; (б) возвращения тех способов восприятия внутренней реальности, которые предшествовали ментализации; (в) постоянного побуждения к проективной идентификации, ре-экстернализации разрушительной чужеродной самости. В свою очередь люди с пограничным расстройством личности как правило являются «нормальными» ментализаторами везде, кроме контекстов отношений и привязанности. Они склонны неправильно прочитывать себя и других, будучи эмоционально возбуждены, и по мере того, как их отношениях с другим человеком сдвигаются в сферу привязанности, интенсификация отношений означает, что их способность представлять себе психические состояния другого быстро исчезнет. Когда это происходит, возвращаются пременталисткие способы организации субъективности, обладающие способностью вносить дезорганизацию в эти отношения и разрушать единство самовосприятия, которое обычно порождает нарратив, обеспеченный нормальной ментализацией
Таким образом ментализация замещается психической эквивалентностью, которую врачи обычно подводят под рубрику конкретного мышления. Альтернативные точки зрения становятся невозможны. Происходит приостановка переживаний «как бы» и все начинает казаться реальным. Это может добавить драматичности, а также риска межличностным переживаниям, и гипертрофированная реакция пациентов обусловлена серьезностью, с которой они вдруг начинают воспринимать свои собственные мысли и чувства и мысли других людей.
И наоборот, мысли и чувства могут стать почти что диссоцированными, вплоть до полной бессмыслицы. В таком состоянии пациенты могут обсуждать переживания, не вписывая и ни в какую физическую или материальную ценность. Попытки психотерапевтического лечения пациентов, находящихся в таком состоянии, могут привести к тому, что терапевт будет вести с ними продолжительные, но бессмысленные обсуждения внутренних переживаний, которые никак не связаны с истинными переживаниями.
Наконец, в мотивации могут начать доминировать ранние способы концептуализирующего действия с точки зрения очевидности. В рамах этого режима действует приоритет физического, и переживания признаются реальными, только когда они очевидны для всех. Так, например, любовь истинная только тогда, когда сопровождается физическим выражением. Самая разрушительная черта пограничного мышления кажущаяся непреодолимой тенденция к созданию неприемлемых переживаний в другогом. Экстрернализация чужеродной самости желательна для ребенка с дезорганизованной привязанностью, но для травмированного индивида, который интернализировал обидчика, это вопрос жизни и смерти. Альтернативой проективной идентификации является разрушение самости в другие действия могут также послужить созданию утраченной чужеродной самости в другом – терапевте, друге, родственнике –который становится средством для эмоционально невыносимых переживаний. Потребность в таком другом может быть всепоглощающей, и в результате может развиться адгезивная, навязчивая псевдо-привязанность к другому человеку.

Дезорганизация привязанности

В последней главе мы коснулись фактов, указывающих на то, что способность родителя к ментализации связана с сильной привязанностью у ребенка. Противоположностью этого является тот факт, что низкий уровень ментлазиации порождает слабую или даже дезорганизованную привязанность. Например, в исследовании, о котором не так давно сообщил Арьетта Слейд и его коллеги, низкий уровень ментализации матерью своего ребенка ассоциируется с матерински поведением, которое порождает большую вероятность проявления у этого ребенка дезорганизованной привязанности, для которой характерна парадоксальная реакция на фигуру привязанности (например, ребенок может от нее прятаться при воссоединении). Дезорганизованная привязанность в детстве скорее всего будет связана с само разрушительным поведением, предрасположенности к диссоциации, агрессивному и потенциально жестокому поведению. Хотя лежащие в основе этого механизмы еще не выявлены, мы предположили, что недостаточная ментализация ребенка матерью тормозит развитие у него некоторых социо-когнитивных способностей, в особенности регуляции аффекта и эффективного функционирования концентрированного внимания. Слабое регулирование аффекта и слабый контроль внимания затрудняют интеракции родителя и ребенка, что в свою очередь подрывает процессы установления привязанности, ведя к дальнейшей дезорганизации отношений привязанности.

Дезорганизованная привязанность и дезорганизация самости: чужеродная самость

Если социальные процессы, которые обычно позволяют индивиду развить представление о себе как об агенте, терпят неудачу, это влечет за собой серьезные осложнения в развитии данного индивида. Дети так устроены, что ожидают, что их внутренние состояния будет тем или иным образом зеркально отражаться их воспитателями. Эти отзеркаливающие реакции необходимы им, чтобы научиться репрезентировать свои внутренние состояние как для себя, так и для других. Если маленький ребенок не получается доступа к взрослому, который умеет распознавать и реагировать на его внутренние состояния, ему будет очень трудно понять собственные переживания. В идеале ребенку нужно, чтобы взрослый отражал его психическое состояние таким образом, чтобы то становилось выражением психического состояния ребенка, а не самого воспитателя. Мы называем о «маркированным отзеркаливанием» и считаем аналогом того, что делает хороший психотерапевт, отражая аффект пациента, - сочетает точность отзеркаливания с ощущением того, что он имеет дело с переживаниями пациента.
Если зеркальные реакции взрослого неточно отражают переживания ребенка, ему все равно приходится использовать эти неадекватные отражения для организации своих внутренних состояний. К сожалению, поскольку они не очень точно накладываются на его переживания, самость ребенка будет иметь предрасположенность к дезорганизации, то есть к отсутствию единства и фрагментированности. Это явление было впервые отмечено Винникотом, а также присутствует в концепции ослабленной самости у Кохута. Оба психоаналитика отмечали, что неадекватное отзеркаливание принуждает ребенка к интернализации состояния родителя вместо того, чтобы давать ему подходящую версию собственного опыта. Мы предположили, что это создает ощущением чужеродного элемента внутри самости. Этому может соответствовать субъективное переживание чувства и идей, которые «считают своими», но не «ощущаются» в качестве таковых.
Поскольку частичное нарушение ментализации ребенка матерью происходит почти повсеместно, вероятно, у всех из нас есть подобные не интегрированные части самости. По-видимому, психические состояния, которые не вписываются в структуру самости, все равно интегрируются в нее при помощи способности к ментализации. Мы сглаживаем противоречия путем создания нарратива преднамеренности (воображая, что мы всегда собирались сделать ту или иную вещь, потому что чувствовали/думали/желали и т.д.). У детей с историей дезорганизации привязанности вследствие враждебного, устрашающего или боязливого поведения воспитателя, как предполагается, часть самопрезентации, плохо закрепленная в структуре самости, должна быть более обширно. Кроме того, поскольку способности, необходимые для ментализации, повреждены, разрывы в самости должны быть более частыми и явными. Без ментализации создать иллюзию единства через атрибуцию субъектности.


Контролирующая внутренняя модель

Чувство субъективности, которое мы испытываем, приписывая психические состояния, обычно придает единство и психологическую логику нашим действиям, самоощущению и, наконец, жизни. Индивид, у которого способность к ментализации до конца не развилась, порой вынужден прибегнуть к контролирующим и манипулятивным стратегиям, чтобы восстановить единство самости.
Мы предполагаем, что неконкурентные ил чужеродные аспекты самости переживаются как принадлежащие фигуре привязанности для создания иллюзии единства. Исследования привязанности показали, что за дезорганизованной привязанностью в младенчестве часто следует крайне контролирующее и доминирующее поведение в среднем детском возрасте. В медицинской литературе этот процесс часто описывается как «индуктивная проективная идентификация». Фигурой привязанности манипулируют таким образом, чтобы она почувствовала эмоции, интернализированные в качестве части самости, которые, однако, не полностью ощущаются как ее часть.
Полезно вспомнить, что такого рода защитный маневр вызван не отказом от чувств, которые индивид не может признать. Его суть в том, чтобы защитить самость от переживания и конгруэнтности или отсутствия единства, которое способен породить еще большую тревогу. Таким образом, с медицинской точки зрения попытка обратить внимание пациент на этот процесс едва ли возымеет желаемый эффект и положит конец этому явлению. Например, если человек постоянно ведет себя фрустрирующим образом, чтобы вызвать гнев и обиду у человека, с которым от находится, это поведение вызвано не нежеланием признавать гнев в отношении объекта. Скорее, это переживание гнева внутри себя и против себя, создающее невыносимое психическое состояние, с которым человек пытается справиться посредством проективной идентификации.
Межличностные процессы, являющиеся частью этого принуждающего, манипулятивного поведения, могут казаться жизненно важными, но в основном они контрпродуктивны. Если фигура привязанности отвечает на это контролирующее поведение, например, тем, что начинает выражать гнев и пытается наказать за неосознанную провокацию, это неподходящие реакции для развития у ребенка функции ментализации. Родительские эмоции затуманивают его способность к размышлениям. Таким образом контролирующая внутренняя модель ребенка может и дальше подрывать его шансы установления субъектной структуры самости.
Дальнейшее осложнение возникает, если эта интернализация происходит в контексте жестоких, травматичных отношений привязанности. В этих случаях в структуре самости интернализируется психическое состояние, напрямую враждебную ребенку. Это может создавать состояние невыносимого напряжения, в котором чувство самости испытывает угрозу изнутри, а переживание «негодности» становится всеобъемлющим. Принуждающее поведение (индуцирующая проективная идентификация) в таких случаях ощущается как обязательное для выживания.

Провал ментлаизации при пограничном расстройстве личности

Как принято считать, ключевые дефициты, связанные с пограничным расстройством личности, включают импульсивность, трудности в управлении эмоциями и трудности в отношениях. По крайней мере, последние могут быть связаны с ограниченной способностью к адекватному восприятию психических состояний у себя и других. Они также могут быть связаны с проблемами с дифференциацией себя и другого и размыванием идентичности, которым некоторые авторы отводят центральное место в пограничном расстройстве личности. Трудности с различением себя и другого были продемонстрированы в аналогичных исследованиях с использованием клипов из фильмов, при распознании аффектов и алекситимических симптомов и в нарративах о детском опыте.

Поскольку считается , что префронтальная область коры головного мозга играет роль в медиации задач теории сознания, признаки префронтального дефицита, характерные для ПРЛ также могут указывать на дефицит ментализации. Это не означает, что индивиды с пограничным расстройством личности в любых условиях с трудом справляются с ментализацией. Но они действительно испытывают трудности с ментализацией при эмоциональном возбуждении, особенно в контексте интенсивых отношений привязанности. Хотя дефицит ментализации, характерны для ПРЛ, является самым частым, временным и зависящим от отношений, мы считаем его центральной проблемой.


Возбуждение и гиперактивация системы привязанности

Прекращение ментализации обычно происходит в ответ на травму, чаще всего травму привязанности. Пациенты с ПРЛ, по-видимому, порой стараются не думать о психических состояниях, просто потому что мысли о психических состояниях обидчика невыносимо тяжелы. Так, младенцам, с которыми плохо обращались, вероятно, труднее, чем другим детям, учиться использовать слова, обозначающие внутренние состояния. Весьма вероятно, что высокий уровень возбуждения вследствие травматического опыта способствует подавлению функции фронтальной области мозга, которая в нормальной состоянии участвует в ментализации.
При пограничном расстройстве личности торможение ментализации происходит прежде всего в контексте близких отношении привязанности. Недавние исследования по нейровизуализации Бартлса и Зеки указывают на то, что, когда активируется система привязанности, области мозга, связанные с социальным суждением и ментализацией, переживают торможение. Следовательно, вполне возможно, что ингибирование ментализации у людей с ПРЛ объясняется не только связанным с травмой запуском возбуждения, но и более специфической гиперактивацией системы привязанности как следствием плохого обращения в контексте привязанности. Ряд исследований указывает на то, что для пограничного расстройства личности характерно преобладание крайне запутанных, беспокойных привязанностей.

Мы выдвигаем гипотезу, по меньшей мере, о трех путях подавления ментализации. Во-первых, психологическая защита может преграждать пусть мыслям о психических защитах преграждать путь мыслям о психических состояниях тех, кто вынашивает против индивида злонамеренные планы. Во-вторых, перемены мозговой деятельности могут произойти вследствии травмы, которая быстрее отключает ментализцию у травмированных индивидов. В-третьих, гиперактивация системы привязанности, связанная с переживанием нехватки безопасности, может подтолкнуть индивида искать близости с фигурой привязанности, которая собственно и является обидчиком. Как мы заявляли выше, нарушение ментализации вызывает проблемы не просто потому, что затрудняет построение соответствующих социальных связей в контексте привязанности, но также из-за того, что возвращение доментальных способов осмысления себя и других может привести к сильным осложнениям и глубоким расстройства, которые проясняют многие симптомы ПРЛ: режиму психической эквивалентности с характерной для него неспособностью использовать альтернативные репрезентации любой ситуации, или к режиму притворства с его состоянием диссоциативного отстранения.


Пограничное расстройство личности с точки зрения подавления модели ментализации


Общие темы
В широком смысле пограничное расстройство может пониматься как происходящее на пересечении двух или более из четырех форм дефицита. Это преобладание режима психической эквивалентности, возвращение режима притворства, мышление в телеологическом режиме и общее нарушение ментализации. Первые три дефицита – способы организации субьективности на ранних этапах развития, выявляемые нарушением ментализации. Мы предполагает, что эти режимы функционирования порождают такие явления, как контекстная зависимость ментализаци, конкретное понимание психических состояний, псевдо-ментализация и злоупотребление ментализацией. Оценка этих нарушений приходится в главе 4. Здесь мы хотим только описать характерные способы мышления индивидов и то, как с ними связаны такие явления, как причинение себе вреда, суицид и насилие.
Легче всего наблюдать нарушение символизации, которое многие описывают как конкретное понимание психических состояний у индивидов с ПРЛ. Косные, негибкие процессы мышления, чрезмерная уверенность в собственной правоте, экстравагантные претензии на знание того, что у кого-то на уме, или того, почему были совершены какие-то действия, - только одни из характерных черт возвращения субъективности в модуле психической эквивалентности. За всем этим стоит убеждение, что внутренняя и внешняя реальность эквивалентны по статусу. Первая формулировки, пришедшая в голов, становится единственно возможной; она не может подвергаться сомнению, никакая дополнительная информация не может ее вытеснить или сдвинуть.
Аффективный тон, вызываемый психической эквивалентностью, как правило характеризуется параноидальной враждебность. Это может быть косвенным следствием соединения моделей внутреннего функционирования, в которых доминирует насилие, плохое обращение и неспособность ставить под сомнение конкретные психические состояния по мере их возникновения. Появление таких параноидальных идей указывает на утрату ментализации. По мере того, как в общении с другим человеком начинает преобладать паранойя, страх и враждебность, характерны для этих моделей общения, еще больше затрудняют процесс восстановления ментализации. В режиме психической эквивалентности также возникает мания величия вместе с ее дополнением – идеализацией. В таком режиме желание совершенство воспринимается как само совершенство. Точно так же желание того, чтобы вам терапевт был лучшим в мире, некоторым образом делает его таковым. Именно отсутствия способности ставить под сомнение тонность и границы собственных мыслей играет важную роль в создании психологических трудностей.
Притворство порой носит оттенок креативности и продуктивного игрового начала. Однако, когда ребенок чувствует потребность рассказать сложную историю воображаемого триумфа, которая не имеет под обо оснований в реальности, его слушатель субъективно чувствует, скорее, грусть, чем думает о том, что так проявляется игровое начало. Те же самые ограничения возникают связи с режимом притворства у индивида с ПРЛ. Его суть в таком разделении между психической и физической реальностью, при котором связь между ними больше не может быть достигнута. Истории подростка о его воображаемых сексуальных победах, не имеющая под собой никаких реальных оснований, может привести к депрессии, если попытаются ее оспорить. Точно так же идеализация у индивидов с ПРЛ будет стремиться к тому, чтобы физическая реальность и ментальные конструкции были полностью отделены друг от друга. Эти состояния психики не имеют отношения к креативности, хотя и могут подражать фантазийным, креативным процессам. Хотя речь пациента звучит так, как будто он занят металлизацией, описываемые психические состояния кажется странным образом оторванными от реальности и имеют мало отношения к настоящим мыслям и чувствам, и их сочетанию. Для описания такого рода функционирования мы используем термин «псевдо-ментализация». При ее крайнем проявлении, кажется, что пациент полностью диссоцирирован и обращается к вам из мира, из которого слушатель полностью исключен. Речь носит лишь видимость коммуникации и взаимодействие в конечно свете оказывается бессмысленным. При самом болезненном проявлении псевдо-металлизация может произойти в контексте «терапии», когда рассказ пациент о своем внутреннем мире оказывается бессмысленным и бесполезным. Внутренние состояния и отношения могут подолгу обсуждаться, но любая связь с реальностью утрачена. А поскольку эти состояния достаточно устойчивы, психотерапевтическое лечение такого рода длительное время может продолжаться безо всякого реального прогресса. Отсутствие смысла часто ведет к его поискам. Индивид, сознающий, что его внутренние состояния лишены смысла, может попытаться найти иллюзорные связи с физической реальностью в мистицизме, лечении верой, спиритуализме, оккультизме и при помощи других паронормальных явлений. Дело не в том, что любой из этих видов деятельности по определению лишен ценности, просто индивид с пограничным расстройством находится не в том положении, чтобы извлекать из них пользу. В итоге одни идеи не могут заполнить пробел в смысле, с которым сталкиваются пациенты, и они вынуждены переходить к другим.

Наиболее примитивный с точки зрения режим субъективности, который может появиться при пограничном расстройстве личности, - это теологические режим функционирования, при котором изменения в психическом состоянии считаются реальными только тогда, когда они подтверждаются определенными физическими действиями в зависимости от убеждений, чувств или желаний пациента. Иногда проявления телеологии сливаются с конкретным пониманием и психической эквивалентностью, но в других случаях, в особенности, когда ментализацией злоупотребляют для контроля за поведением другого человека, телеология может сосуществовать с высоким уровнем символизации аспектов функционирования ментальных состояний другого. В нашем обществ физическое действие нередко воспринимается как главный признак валидности. Зачастую больно и неприятно осознавать, что пациент с пограничным расстройством личности не понимает установку, подразумеваемую действием, либо неправильно на нее реагирует. Например, когда терапевт берет на себя обязательство принимать его несколько раз в неделю рано утром, это не воспринимается пациентом как показатель обязательности. Наоборот, он воспринимает это как должное в качестве стандартной модели терапевтической помощи. Как значимое воспринимается только отуплена от этой модели в соответствии с желаниями пациента (что дает ему иллюзию контроля); в качестве физических доказательств обязательства от терапевта требуются специальные действия: он должен справляться о пациенте в период между сеансами, посылать ему письма по электронной почте с предложением встретиться на выходные, разрешить обращаться к нему между сеансами и т.д. Я не собираюсь критиковать терапевтов, предлагающих пациентам гибкий протокол, но хочу привлечь внимание к тому, что пациенты с пограничным расстройством постоянно требуют предъявления конкретных (физических) доказательств, отступающих от протокола, каким бы гибким он ни был. С точки зрения само регуляции отыгрывания воспринимаются как эмоционально действенные способы достижения некоторой степени внутреннего равновесия. Например, акты самоповреждения с телеологической точки зрения вполне могут иметь смысл, потому что они толкают других на действия, дающие доказательства заботы. По ошибке такое поведение можно принять за манипулирование и пожурить за него пациентов. Однако им необходимо добиться от других явных свидетельств заботы из-за ограниченной способности ощущать заботу в обстоятельствах, в которых те, у кго не нарушена способность к ментализации, не нашли бы причин в ней сомневаться. У некоторых пациентов такое псевдо-манипулятивности поведение может сосуществовать с селективной ментализацией ради достижения поведенческого контроля без настоящего учета воздействия этого типа контроля на субъективный опыт человека, которым они манипулируют (например, если манипулированию и контролю подвергается ребенок). Во всех трех примерах проблемы возникают из-за временного нарушения ментализации. Индивид вынужден переключаться в режим психической эквивалентности, притворства или телеологический режим, потому что частично утратил способность понимать психические состояния либо из-за угрозы (в целях защиты), либо из-за интенсификации эмоционального возбуждения. Так, чтобы понять такие симптоматические акты как самоповреждение, прежде всего важно выявить опыт, который вызвал потерю металлизации. Это не всегда гарантирует восстановление ментализаци, но часто может помочь терапевтам избежать подобной ошибки. Например, чрезмерная сосредоточенность на отношениях между пациентов и терапевтом может интенсифицироать отношения привязанности и, поскольку это подавляет способность к ментализаии, ограничить способность пациента прислушиваться к замечаниям терапевта. Таким образом, интерпретация вроде «Вы на меня сердитесь» едва будет полезной, даже если она соответствует действительности. Если это эмоциональное отношение имеет место, пациент будет не в состоянии оценивать правильность послания терапевта. Это замечание не только предполагает, что есть эмоциональное состояние, которое пациент хочет блокировать, но сам тон, каким терапевт сообщает ему о своем знании, демонстрирует ограниченность его (терапевта) способности к металлизации. Терапевт не может знать, что пациент сердится, поскольку психики пациента для него закрыта. Это не-ментализирующее поведение со стороны терапевта может заставить пациента еще больше возбудиться и ухудшить его способность к пониманию. Поэтому целом терапевт должен концентрироваться на психике пациента, исходя из его собственной перспективы, моделируя ментализацю, а не демонстрируя свои принципы. Более специфическое высказывание, например, «То, как вы хмуритесь, наводит меня на мысль о том, что возможно есть что-то, что вас раздражает, и я хотел бы узнать, что это» - более подходящее ментализирующее высказывание. Оно не только ясно показывает, что терапевт пытается понять, какие психические состояния стоят за поведением пациента, но также снижает, а не усиливает возбуждение, вовлекая пациента в попытки понят психические процессы терапевта, а не сталкивая его лоб в лоб в неприемлемыми аспектами его собственного психического процесса.

Саморазрушительная дисфункциональная межличностная связь

Трудности с межличностными отношениями – ключевой аспект пограничного расстройства личности, связанны с его важнейшими характеристиками негативной аффективности и импульсивности и психологическим опытом плохого обращения. Дезорганизация личных отношений обычно списывается на дезорганизацию системы привязанности в целом. Однако если мы не хотим ходить по кругу, нам нужно быть очень осторожными, чтобы не приписывать беспорядочные отношения многих индивидом с ПРЛ дезорганизации привязанности.
Отношения, которые устанавливаются у людей с ПРЛ, часто являются следствием процессов проективной идентификации. Но простейшем уровне дезорганизация структуры самости заставляет человека с ПРЛ манипулировать и обхаживать одного или нескольких из окружающих его людей, чтобы из поведение позволило ему почувствовать, что в них больше нет враждебной, чужеродной части его самости. Но как следствие мир межличностных отношений может в результате стать страшным местом, полным опыта враждебных межличностных отношений. Этим может объясняться то, почему люди с ПРЛ так часто оказываются в ситуациях, в которых их партнер плохо с ними обращается или причиняет боль.
Многие интерпретируют связь между жестоким обращением в детстве и плохим обращением во взрослом возрасте как реактивацию отдельного диадического шаблона, но, по нашему мнению, очевидный рек того, что жестокое обращение в детстве может перейти в плохое обращение во взрослом возрасте, - это не пассивное повторение, а ориентация человека, с которым плохо обращались в детстве, на партнеров, которые с большей вероятностью будут воплощать невыносимые для него психические состояния плохого поведения. Зависимость, которую чувствуют женщины с такими проблемами в отношении тех, кто плохо с ними обращается, нельзя недооценивать. Замещение немыслимо, какими бы разрушительными или безнадежными не выглядели отношения со стороны. Характерный страх погнутости – триггер для самоповреждения, и тот факт, что лишь намек на потерю может вызвать само разрушительные действия, становится понятнее, если мы будем учитывать, что потеря означает потерю возможности экстрернализации.

Суицид

Суицидальные наклонности при пограничном расстройстве личности чаще всего связаны с переживанием потери другого человека. Как мы уже показывали, чувство отчаяния, сопровождающее реальную или потенциальную потерю, - это не горе из-за потери человека. Маловероятно, что человек функционировал в качестве настоящей фигуры привязанности в первую очередь Суицид –это реакция на предполагаемую потерю единства самости. Попытки самоубийства часто предприниаются, когда пациент находится в режиме психической эквивалентности или притворства. При психической эквивалентности суицидальный жест, по-видимому, направлен не на самоуничтожение, а на уничтожение чужеродной части себя, которая воспринимается как источник зла. К этом случае социальность стоит в одном рядом с другими видами самоповреждения, например, с картингом.
Кроме того, суицид может характеризоваться и существованием в режиме притворства в том смысле, что субъективный опыт мгновенное отделяется от реальности. Это дает человек с ПРЛ возможность проверить, что он сам выживет, тогда как чужеродная часть в нем будет уничтожена навсегда. Изучение мыслительных представлений пациентов с ПРЛ, совершавших попутки самоубийства, подтверждает полученное нами клиники впечатление, что такого рода акты по большей части совершаются в режиме притворства. Барбара Стэнли сообщает, что эти люди воспринимают самоубийство как менее летальное, с большей вероятностью спасения и меньшей неизбежностью смерти. Наш клинический опыт показывает, что суицидальные пациенты с ПРЛ часто переживают свои попытки самоубийства как нечто, очень похожее на «безопасное место», как воссоединение с состоянием, которое может уменьшить экзистенциальный страх.

Самоповреждение

Самоповреждение стоит в одном ряду с суицидом. Оно кажется бессмысленным, если не понимать, насколько плохо пациент с ПРЛ относится к себе. Хотя стремление избежать самоосуждения характерно для всех нас, мысль об это в режиме психической эквивалентности может переживаться как разрушительная. В этом состоянии люди могут испытывать всепоглощающее чувство, чох они плохие, которое нельзя ни оспорить, ни сгладить. Еще более примитивный, пременталистский режим субъективности, телеологический режим мышления, заставляет думать, что только физические, очевидные акты самоповреждения могут изменить субъективное состояние. После такого акта человек часто чувствует облегчение и усиление внутреннего единства. В нементализирующих режимах психической эквивалентности части тела могут рассматриваться как эквиваленты специфических психических состояний, которые в этом случае в буквальном смысле могут быть устранены физически. Триггером для таких актов является потенциальная потеря или изоляция, ситуации, в которых индивид утрачивает способность контролировать свои внутренние состояния через проективную идентификацию. Сам акт не имеет особого символического значения, кроме регулирования аффекта, над которым потерян контроль из-за реальной или потенциальной потери.


Импульсивные акты насилия

Предложенная нами модель объяснения самоповреждения также годится для объяснения импульсивных актов межличностного насилия. Акты насилия могут произойти, если терпит неудачу экстернализация. Если другой человек отказывается стать под давлением угроз и унижений носителем невыносимых внутренних состояний, индивид с серьезным расстройством личности часто обращается к насилию. Триггером для таких действий, как удачно заметил Гиллиган, является саморазрушительный стыд. Отсутствие ощущения собственной субъектности, которое обеспечивает нормально функционирующая ментализация, делает такого индивида крайне уязвимым для унижения. Если партнер откащывется принять роль полной пассивности и демонстрирует самостоятельность, эта констелляция может восприниматься как унизительная и таящая угрозу для нементализирующего индивида, действующего в режиме психической эквивалентности. Таким образом, один лишь взгляд со стороны другого человека может вызвать обостренную реакцию, если этот взгляд говорит о чем-то иное, нежели безоговорочное подчинение. Восстановление функции металлизации через игровое начало может иногда защитить от этого. Уничтожение другого через насилие – это выражение надежды на уничтожение чужеродной части себя это акт надежды или освобождения, и обычно он сопровождается чувством эйфории и только позднее сожаления.