Описание ПРЛ в гештальт-терапии
Отрывок из главы "Пограничный опыт: рана границы". Автор: Маргерита Спаньоло Лобб. Книга "Гештальт-терапия в клинической практике" под редакцией Джанни Франчесетти, Микелы Джечеле и Яна Рубала.
Вклад гештальт-терапии в понимание «пограничного расстройства личности» и его лечение: прочтение Изадора Фрома
На протяжении двадцати лет, которые были пиком исследований пограничной личности (1970-1990), в гештальт-терапии не было специальных исследований, посвященных пограничному расстройству личности, за исключением материалов устного обучения Изадора Фрома, которые до сих пор остаются верными и хорошо сформулированными. Параллельно с исследованиями психодинамического направления, Фром предлагал прочтение страданий пограничной личности с помощью анализа первичных отношений, однако делала это в эпистемологических рамках гештальт-терапии.
Изадор говорил, что самая главная интенциональнось контакта пограничной личности – это интенциональность защиты выстроенного с большим трудом наброска «Я». Это простое наблюдение проливает свет на поведение пограничных пациентов на их "now-for-next") (сейчас- ради-потом). Изадор связывал напряжение пограничных пациентов с тревогой, развывшейся в первичных отношениях, когда ребенок сталкивался с тревогой взрослого определить его насильственных образом («мне плохо, сделай что-нибудь для меня»; «ты должен сопровождать меня»; «ты будешь виноват, если …» и т.д.). Чтобы защититься от вторжения взрослого в своих (хрупкие) границы («это я должен говорить, что я хочу»), личность вырабатывает, - говорит Изадор, непонятный язык. Фраза, приведенная в эпиграфе «луна – из сыра», - это пример, который он приводил в ходе обучения. Из него видно, что язык человека с пограничными страданиями не оторван от реальности, он может сбить с толку только взрослого. Действительно, луна – желтая, как и сыр. Взрослому нужно прочитывать «сбивающий с толку» язык пограничного с глубоким интересом, воздерживаясь от суждений, которые могли бы объективировать (и охладить) жизненную силу, которая им движет, и с такой ясностью границы, чтобы пациент не почувствовал, что его атакуют, нападая на смыслы его пограничного языка. Такой психотерапевтический прием может дать пациенту с пограничным расстройством личности желаемый опыт того, что «я это я, а ты это ты». Терапевту должен не дать состоятся попыткам пограничного пациента действовать себе на нервы, чтобы не быть захваченным врасплох, на что пограничный пациент рассчитывает по привычке, и направлять свою эмпатию и свой ум на эстетику движения пограничного, целью которого является защита наброска «Я».
Вот пример, который я часто привожу (Spagnolo Lobb, 2011). Напротив, сидит пациент, который зол на терапевта, потому тот не отвечал на его ночные звонки, хотя последняя встреча была как никогда наполнена человеческой близостью. Пациент говорит терапевту: «Больше я никогда не буду тебе доверять». Терапевт - больше обращая внимание на то, как он это говорит, а не на то, что он говорит, и удерживая в голове намерение пациента защитить набросок собственного «Я», - отвечает: «Меня трогает достоинство, с которым ты это говоришь».
По сравнению с прочтением с точки зрения объектных отношений, о чем мы упомянули, Изадор Фром дает нам прочтение с точки зрения феноменологии контакта, сфокусированное на интенциональности пограничного поведения и на эстетике осуществляемого с терапевтом контакта. Гештальтистское определение Фрома показывает два фундаментальных аспекта пограничного опыта: ощущение выстраивания (построенности) наброска собственного «Я», который, очевидно, надо защищать (это похоже на инстинкт самосохранения), и достоинство, красота, гармония, с которыми пациент отстаивает этот набросок собственного «Я».
Теоретики объектных отношений связывают пограничное поведение с неудачами процесса привязанности (как следствием либо наследственной предрасположенности, либо неблагоприятных средовых условий) и с невозможностью интроецировать надежные отношения и фигуры заботящихся, которым нужно доверять. В результате чего не уверенного восприятия себя, а есть спутанность, кому принадлежать переживания (они могут относиться к другим), гнев на то, чего нет, использование примитивных защит, как то расщепление (помогающее избавиться от чувства тревоги по поводу утраты другого) и злость, смена противоположных эмоциональных состояний, амбивалентность в отношениях, моментальное искажение реальности (однако всегда без утраты чувства реальности, как это бывает в психозе). Такие прочтения дают возможность адекватно ориентироваться в поведении пограничного пациента в сеттинге и в терапевтических отношениях, а также в переносе и контрпереносе, а гештальтисткое прочтение Фрома дает возможность быть в контакте с пограничным пациентом, поддерживая интенциональность контакта.
Нам, гештальт-терапевтам, близки интерпретации теоретиков объектных отношений. Мы также работаем над паттернами отношений, которые причиняют боль клиенту, которые он приносит на терапию и которые вновь драматически актуализируются в психотерапевтическом формате. Однако гештальт-терапия привносит следующую ценность как в прочтение, так и в терапию пограничных переживаний. Интенциональность «защитить набросок собственного Я» (это акцент из феноменологического регистра) позволяет терапевту сфокусировать внимание на будущем next) опыте пограничного пациента, на том, к чему устремлены как его терапевтический запрос, так и его атавистическое желание контакта. Такой гештальтистский подход при соответствующей терапевтической стратегии делает возможным процесс индивидуализации, которая необходима пограничному пациенту, чтобы преодолеть болезненный механизм расщепления, отсутствие надежности и амбивалентность намного раньше и с большей легкостью.
Кроме того, эстетическое видение, которому обучен гештальт-терапевт для терапевтических отношений, делает возможным присутствие и терапевтическое воздействие, которое включает не только телесные процессы, но и способы их гармоничной интеграции в переживании опыта я-в-контакте.
Другими словами, гештальтистского образование дает возможность терапевту увидеть красоту в страданиях опыт пограничного, или же гармонию и достоинство, с которыми пациент – несмотря ни на что – пытается осуществить контакт с другим, защищая самого себя.
Несомненно, что гештальтистское образование дает терапевту, который также непременно ориентируется в динамике первичных отношений, на ход больше: взгляд в будущее, которого жаждет этот пациент, а также эстетический взгляд на страдания пациента и на скрытую в этом красоту.
Все, что происходит в этом формате, от амбивалентного поведения пограничного пациента до эмоции гнева терапевта, должно прочитываться через призму того, что все бытие пограничного пациента обращено на защиту этот «наброска» себя, и что он делает это гармонично и с достоинством.
На протяжении двадцати лет, которые были пиком исследований пограничной личности (1970-1990), в гештальт-терапии не было специальных исследований, посвященных пограничному расстройству личности, за исключением материалов устного обучения Изадора Фрома, которые до сих пор остаются верными и хорошо сформулированными. Параллельно с исследованиями психодинамического направления, Фром предлагал прочтение страданий пограничной личности с помощью анализа первичных отношений, однако делала это в эпистемологических рамках гештальт-терапии.
Изадор говорил, что самая главная интенциональнось контакта пограничной личности – это интенциональность защиты выстроенного с большим трудом наброска «Я». Это простое наблюдение проливает свет на поведение пограничных пациентов на их "now-for-next") (сейчас- ради-потом). Изадор связывал напряжение пограничных пациентов с тревогой, развывшейся в первичных отношениях, когда ребенок сталкивался с тревогой взрослого определить его насильственных образом («мне плохо, сделай что-нибудь для меня»; «ты должен сопровождать меня»; «ты будешь виноват, если …» и т.д.). Чтобы защититься от вторжения взрослого в своих (хрупкие) границы («это я должен говорить, что я хочу»), личность вырабатывает, - говорит Изадор, непонятный язык. Фраза, приведенная в эпиграфе «луна – из сыра», - это пример, который он приводил в ходе обучения. Из него видно, что язык человека с пограничными страданиями не оторван от реальности, он может сбить с толку только взрослого. Действительно, луна – желтая, как и сыр. Взрослому нужно прочитывать «сбивающий с толку» язык пограничного с глубоким интересом, воздерживаясь от суждений, которые могли бы объективировать (и охладить) жизненную силу, которая им движет, и с такой ясностью границы, чтобы пациент не почувствовал, что его атакуют, нападая на смыслы его пограничного языка. Такой психотерапевтический прием может дать пациенту с пограничным расстройством личности желаемый опыт того, что «я это я, а ты это ты». Терапевту должен не дать состоятся попыткам пограничного пациента действовать себе на нервы, чтобы не быть захваченным врасплох, на что пограничный пациент рассчитывает по привычке, и направлять свою эмпатию и свой ум на эстетику движения пограничного, целью которого является защита наброска «Я».
Вот пример, который я часто привожу (Spagnolo Lobb, 2011). Напротив, сидит пациент, который зол на терапевта, потому тот не отвечал на его ночные звонки, хотя последняя встреча была как никогда наполнена человеческой близостью. Пациент говорит терапевту: «Больше я никогда не буду тебе доверять». Терапевт - больше обращая внимание на то, как он это говорит, а не на то, что он говорит, и удерживая в голове намерение пациента защитить набросок собственного «Я», - отвечает: «Меня трогает достоинство, с которым ты это говоришь».
По сравнению с прочтением с точки зрения объектных отношений, о чем мы упомянули, Изадор Фром дает нам прочтение с точки зрения феноменологии контакта, сфокусированное на интенциональности пограничного поведения и на эстетике осуществляемого с терапевтом контакта. Гештальтистское определение Фрома показывает два фундаментальных аспекта пограничного опыта: ощущение выстраивания (построенности) наброска собственного «Я», который, очевидно, надо защищать (это похоже на инстинкт самосохранения), и достоинство, красота, гармония, с которыми пациент отстаивает этот набросок собственного «Я».
Теоретики объектных отношений связывают пограничное поведение с неудачами процесса привязанности (как следствием либо наследственной предрасположенности, либо неблагоприятных средовых условий) и с невозможностью интроецировать надежные отношения и фигуры заботящихся, которым нужно доверять. В результате чего не уверенного восприятия себя, а есть спутанность, кому принадлежать переживания (они могут относиться к другим), гнев на то, чего нет, использование примитивных защит, как то расщепление (помогающее избавиться от чувства тревоги по поводу утраты другого) и злость, смена противоположных эмоциональных состояний, амбивалентность в отношениях, моментальное искажение реальности (однако всегда без утраты чувства реальности, как это бывает в психозе). Такие прочтения дают возможность адекватно ориентироваться в поведении пограничного пациента в сеттинге и в терапевтических отношениях, а также в переносе и контрпереносе, а гештальтисткое прочтение Фрома дает возможность быть в контакте с пограничным пациентом, поддерживая интенциональность контакта.
Нам, гештальт-терапевтам, близки интерпретации теоретиков объектных отношений. Мы также работаем над паттернами отношений, которые причиняют боль клиенту, которые он приносит на терапию и которые вновь драматически актуализируются в психотерапевтическом формате. Однако гештальт-терапия привносит следующую ценность как в прочтение, так и в терапию пограничных переживаний. Интенциональность «защитить набросок собственного Я» (это акцент из феноменологического регистра) позволяет терапевту сфокусировать внимание на будущем next) опыте пограничного пациента, на том, к чему устремлены как его терапевтический запрос, так и его атавистическое желание контакта. Такой гештальтистский подход при соответствующей терапевтической стратегии делает возможным процесс индивидуализации, которая необходима пограничному пациенту, чтобы преодолеть болезненный механизм расщепления, отсутствие надежности и амбивалентность намного раньше и с большей легкостью.
Кроме того, эстетическое видение, которому обучен гештальт-терапевт для терапевтических отношений, делает возможным присутствие и терапевтическое воздействие, которое включает не только телесные процессы, но и способы их гармоничной интеграции в переживании опыта я-в-контакте.
Другими словами, гештальтистского образование дает возможность терапевту увидеть красоту в страданиях опыт пограничного, или же гармонию и достоинство, с которыми пациент – несмотря ни на что – пытается осуществить контакт с другим, защищая самого себя.
Несомненно, что гештальтистское образование дает терапевту, который также непременно ориентируется в динамике первичных отношений, на ход больше: взгляд в будущее, которого жаждет этот пациент, а также эстетический взгляд на страдания пациента и на скрытую в этом красоту.
Все, что происходит в этом формате, от амбивалентного поведения пограничного пациента до эмоции гнева терапевта, должно прочитываться через призму того, что все бытие пограничного пациента обращено на защиту этот «наброска» себя, и что он делает это гармонично и с достоинством.
Синопсис: DSM-IV и гештальт-терапия. Новые критерии DSM-IV с точки зрения контакта гештальт-терапии.
DSM-IV - диагностическое руководство, основывающееся на статистичеких критериях выявления категориальных симптомов- критикуется клиницстами психодинамического подхода, основанного на опыте, поскольку оно не отвечает необходимости исследования переживаемого опыта пациентов словно можно сделать статичную радиографию пациента из совокупности его поведения и относящихся к нему переживаний). Однако категоризация DSM, описательная по своей сути, достаточно близки феноменологическому подходу. DSM не отдает должного опыту контакта пациента, его бытию-в-отношениях-с терапевтом, как, впрочем, и взаимодействию переживаний пациента с переживаниями терапевта, а также разъяснению интенциональности контакта, которая лежит в основе каждого поведенческого критерия, перечисленного в DSM Именно внимание к интенциональности контакта позволяет нам выстраивать точно и эффективно терапевтические интервенции.
DSM стал разделяемым языком, с помощью которого описывается диагностическая картина пациентов, которые проходят не только через кабинеты психотерапевтом, но и через центры психического здоровья, где необходима постановка диагноза для получения социальных пособий разного типа. Именно из-за необходимости сопоставления с диагностической системой DSM я рассмотрю 9 критерием по DSM-IV для диагностики пограничного расстройства личности и переведу из на язык гештальт-терапии. То есть после краткого описания (диагностического) критерия я сразу буду переходить к описанию переживаний терапевта, когда в пациенте проявляется то тили иной критерий, а также терапевтической интенциональности, разделяемой обоими, когда в феноменологической терапевтическом поле доминирует проявление какого-то критерия. Каждое из этих описаний я буду сопровождать небольшими примерами из диалогов терапечтивечких сессий.
Таким образом, гештальт-терапевт сможет найти в данной рабоет карту для прочтения разных способов, через которые может проявляться пограничная патология, и для терапевтических интервенций.
DSM-IV - диагностическое руководство, основывающееся на статистичеких критериях выявления категориальных симптомов- критикуется клиницстами психодинамического подхода, основанного на опыте, поскольку оно не отвечает необходимости исследования переживаемого опыта пациентов словно можно сделать статичную радиографию пациента из совокупности его поведения и относящихся к нему переживаний). Однако категоризация DSM, описательная по своей сути, достаточно близки феноменологическому подходу. DSM не отдает должного опыту контакта пациента, его бытию-в-отношениях-с терапевтом, как, впрочем, и взаимодействию переживаний пациента с переживаниями терапевта, а также разъяснению интенциональности контакта, которая лежит в основе каждого поведенческого критерия, перечисленного в DSM Именно внимание к интенциональности контакта позволяет нам выстраивать точно и эффективно терапевтические интервенции.
DSM стал разделяемым языком, с помощью которого описывается диагностическая картина пациентов, которые проходят не только через кабинеты психотерапевтом, но и через центры психического здоровья, где необходима постановка диагноза для получения социальных пособий разного типа. Именно из-за необходимости сопоставления с диагностической системой DSM я рассмотрю 9 критерием по DSM-IV для диагностики пограничного расстройства личности и переведу из на язык гештальт-терапии. То есть после краткого описания (диагностического) критерия я сразу буду переходить к описанию переживаний терапевта, когда в пациенте проявляется то тили иной критерий, а также терапевтической интенциональности, разделяемой обоими, когда в феноменологической терапевтическом поле доминирует проявление какого-то критерия. Каждое из этих описаний я буду сопровождать небольшими примерами из диалогов терапечтивечких сессий.
Таким образом, гештальт-терапевт сможет найти в данной рабоет карту для прочтения разных способов, через которые может проявляться пограничная патология, и для терапевтических интервенций.
5. Нарушения в отношениях
5.1. Нестабильне и интенивные отношения
Диагностический критерий – межличностные отношения нестабильные и интенсивные, значимые другие (как источники проявления внимания и защиты) чрезмерно идеализируются, когда удовлетворяют, или обесцениваются, когда фрустрируют.
Переживаемы опыт пациента – В гештальт-терапии мы говорим о нестабильности отношений как о неспособности пациента интегрировать полярные аспекты своего опыта. Нет постоянства объекта. Это означает, что в отношениях, в том числе и в терапевтических, пограничные личности всегда находятся с неусыпным подозрением, и при минимальном стимуле, которой пациенты определяют, как угрожающий своей целостности, подозрения сразу же берут вверх. Вот пример смс-ки, отправленной одной пациенткой с пограничным расстройством личности на фазе идеализации терапевта: «Ты самая прекрасная и настоящая из всех людей, которых я знаю. Ты мне очень нравишься. Не знаю, обман ли это, но не важно; я ощущаю это ясно и по-настоящему. Я не могу ошибаться в том, что чувствую к тебе. Ты мне нравишься, я хочу слушать себя: мой голос, мое тело, эмоции, мои размышления». А вот смс-ка, отправленная той же пациенткой на фазе обесценивания: «Я чувствую себя раздавленной, загнанной в угол, опустошенной, замученной другими. Для чего нужна эта гребанная терапия, если мне так плохо? В животе все перекуривается. Я тебя ненавижу, убирайся. И ты мне не поможешь. Только и думаешь о себе самой. Мне надоела терапия, которая во мне что-то открыла и не помогает закрыть это».
Переживаемый опыт терапевта – понятно, что, помимо осторожности, с которой надо принимать во внимание выражения пациента с пограничным расстройством, реакцией терапевта, когда его идеализируют, будет удовольствие, а когда обесценивают – удивление (этого не ожидаешь после позитивных проявлений), вина (задаешься вопросом, в чем я ошибся), беспокойство, желание понять, что могло случиться. Терапевт чувствует, что отношения с пациентов подвергаются риску, и он знает, что не может недооценивать этот риск. Расщепление, переживаемое пациентом, соответствует беспокойству в переживаниях терапевта.
Разделяемая интенциональность – напряженная и нестабильная реакция пациент привносит в феноменологическом терапевтическое поле его интенциональность быть увиденным терапевтом. Он – как ребенок, который показывает обожание, когда хочет приблизиться, и потом неистовый гнев, когда не может получить то, что хочет. Он ищет прочное контейнирование в терапевтическом поле, чтобы с ним разделили гневное горевание о том, что утрачено, и нуждается в постоянно присутствии терапевта.
Разделяемой интенциональностью будет создание пространства для контейнирования горя и радости, без оценивания и долженствования, разрешение спонтанно проживать расщепленность чувств. Чтобы терапевт мог подстроиться к этой общей интенциональности, необходимо, чтобы он не отвлекался на свою личностную нарциссическую вовлеченность (откликаемость), из-за которой он переживает гнев пациента как рану (потому что тот не увидел его желания помочь).
5.1. Нестабильне и интенивные отношения
Диагностический критерий – межличностные отношения нестабильные и интенсивные, значимые другие (как источники проявления внимания и защиты) чрезмерно идеализируются, когда удовлетворяют, или обесцениваются, когда фрустрируют.
Переживаемы опыт пациента – В гештальт-терапии мы говорим о нестабильности отношений как о неспособности пациента интегрировать полярные аспекты своего опыта. Нет постоянства объекта. Это означает, что в отношениях, в том числе и в терапевтических, пограничные личности всегда находятся с неусыпным подозрением, и при минимальном стимуле, которой пациенты определяют, как угрожающий своей целостности, подозрения сразу же берут вверх. Вот пример смс-ки, отправленной одной пациенткой с пограничным расстройством личности на фазе идеализации терапевта: «Ты самая прекрасная и настоящая из всех людей, которых я знаю. Ты мне очень нравишься. Не знаю, обман ли это, но не важно; я ощущаю это ясно и по-настоящему. Я не могу ошибаться в том, что чувствую к тебе. Ты мне нравишься, я хочу слушать себя: мой голос, мое тело, эмоции, мои размышления». А вот смс-ка, отправленная той же пациенткой на фазе обесценивания: «Я чувствую себя раздавленной, загнанной в угол, опустошенной, замученной другими. Для чего нужна эта гребанная терапия, если мне так плохо? В животе все перекуривается. Я тебя ненавижу, убирайся. И ты мне не поможешь. Только и думаешь о себе самой. Мне надоела терапия, которая во мне что-то открыла и не помогает закрыть это».
Переживаемый опыт терапевта – понятно, что, помимо осторожности, с которой надо принимать во внимание выражения пациента с пограничным расстройством, реакцией терапевта, когда его идеализируют, будет удовольствие, а когда обесценивают – удивление (этого не ожидаешь после позитивных проявлений), вина (задаешься вопросом, в чем я ошибся), беспокойство, желание понять, что могло случиться. Терапевт чувствует, что отношения с пациентов подвергаются риску, и он знает, что не может недооценивать этот риск. Расщепление, переживаемое пациентом, соответствует беспокойству в переживаниях терапевта.
Разделяемая интенциональность – напряженная и нестабильная реакция пациент привносит в феноменологическом терапевтическое поле его интенциональность быть увиденным терапевтом. Он – как ребенок, который показывает обожание, когда хочет приблизиться, и потом неистовый гнев, когда не может получить то, что хочет. Он ищет прочное контейнирование в терапевтическом поле, чтобы с ним разделили гневное горевание о том, что утрачено, и нуждается в постоянно присутствии терапевта.
Разделяемой интенциональностью будет создание пространства для контейнирования горя и радости, без оценивания и долженствования, разрешение спонтанно проживать расщепленность чувств. Чтобы терапевт мог подстроиться к этой общей интенциональности, необходимо, чтобы он не отвлекался на свою личностную нарциссическую вовлеченность (откликаемость), из-за которой он переживает гнев пациента как рану (потому что тот не увидел его желания помочь).
5.2 Страхи быть брошенным
Диагностический критерий –Этот критерий обобщает вклад, сделанный Мастерсоном в понятие «пограничный». Характерные страхи пограничного опыта он отнес к подфазе воссоединения согласно теории развития Малер (16-2 мес.). Фрустрация и растерянность, которые переживает ребенок (естественные эмоции без чувства вины), когда не может найти мать там, где ее оставил, отправившись исследовать мир, лежит в основе страха быть брошенным (не всегда осознаваемом) и в последующих отыгрываниях пограничных пациентов.
Переживаемый опыт пациента – Гандесон, Зингер, а также Адлер, Буйе описывают этот критерий как «непереносимость одиночества», а Fonagy (1991) – как симптом ранней тревожно привязанности. Это подтверждается в сообщении, отправленном терапевту одной пограничной пациенткой: «Послушай, если я с тобой говорю, то говори мне, что все хорошо. Ты как будто очень далеко, я зажата страхом, одиночеством, непониманием, не могу ни подняться, ни почувствовать себя свободной. Мне нужно избавиться от страха, от цепей. Не знаю, как тебе сказать об этом, я хотела стать собой. Думаешь, это возможно? Я хоть немного нравлюсь тебе?» Переживаемый опыт терапевта –поскольку все, что появляетя в феноменологическом поле психотерапи – это отыгрыванием, то гнев – это то, с помощью чего пациент справляется со страхом быть покинутым, и реакция терапевта часто является следствием такого проявления, а не того чувства, которое лежит в его основе. Фон, который считывает терапевт для понимания того, что демонстрирует пациент, является основополагающим для стратегии терапии.
Если терапевт приписывает пациент отношенческую автономию, которая свойственная невротической структуре опыта, то его реакция будет направлена на то, чтобы вернуть пациента в рамки разделяемых правил. Если терапевта будет учитывать конституционную хрупкость опыта пациенты и его старания сохранить «набросок» собственного Я, выстраиваемый с таким трудом, отстаивает его с таким гневом с теми, кто не защищает и подтверждает его (в психодинамических теориях это описывает как примитивная защита расщепления), то реакцией терапевта будет совместная защита «Я» пациента. Например, пациент говорит: «Я тебе больше не буду доверять, потому что я ждал тебя 10 минут, а ты в это время разговаривала по телефону». Терапевт отвечает: «Извини меня, что я заставила тебя ждать, я понимаю, что у тебя, наверное, возникло опасение, что те люди, с которыми я разговаривала, важнее для меня, чем ты. Мы можем начать сессию сейчас, мне интересно, что с тобой было в эти дни». Если терапевт хочет поддержать автономию (с невротиками), то можно сказать: «Ты прав, я заставила тебя ждать, и я хотела бы, чтобы ты больше учитывал мою ситуацию, как я учитываю твою».
Разделяемая интенциональность – в случае со «страхом быть брошенным» разделяемой интенциональносью будет не-брошенность/брошенность. Терапевт хотел бы быть узнанным в своих попытках быть-вмете с пациентом, а пациент – в своей потребности, чтобы его не бросали.
Диагностический критерий –Этот критерий обобщает вклад, сделанный Мастерсоном в понятие «пограничный». Характерные страхи пограничного опыта он отнес к подфазе воссоединения согласно теории развития Малер (16-2 мес.). Фрустрация и растерянность, которые переживает ребенок (естественные эмоции без чувства вины), когда не может найти мать там, где ее оставил, отправившись исследовать мир, лежит в основе страха быть брошенным (не всегда осознаваемом) и в последующих отыгрываниях пограничных пациентов.
Переживаемый опыт пациента – Гандесон, Зингер, а также Адлер, Буйе описывают этот критерий как «непереносимость одиночества», а Fonagy (1991) – как симптом ранней тревожно привязанности. Это подтверждается в сообщении, отправленном терапевту одной пограничной пациенткой: «Послушай, если я с тобой говорю, то говори мне, что все хорошо. Ты как будто очень далеко, я зажата страхом, одиночеством, непониманием, не могу ни подняться, ни почувствовать себя свободной. Мне нужно избавиться от страха, от цепей. Не знаю, как тебе сказать об этом, я хотела стать собой. Думаешь, это возможно? Я хоть немного нравлюсь тебе?» Переживаемый опыт терапевта –поскольку все, что появляетя в феноменологическом поле психотерапи – это отыгрыванием, то гнев – это то, с помощью чего пациент справляется со страхом быть покинутым, и реакция терапевта часто является следствием такого проявления, а не того чувства, которое лежит в его основе. Фон, который считывает терапевт для понимания того, что демонстрирует пациент, является основополагающим для стратегии терапии.
Если терапевт приписывает пациент отношенческую автономию, которая свойственная невротической структуре опыта, то его реакция будет направлена на то, чтобы вернуть пациента в рамки разделяемых правил. Если терапевта будет учитывать конституционную хрупкость опыта пациенты и его старания сохранить «набросок» собственного Я, выстраиваемый с таким трудом, отстаивает его с таким гневом с теми, кто не защищает и подтверждает его (в психодинамических теориях это описывает как примитивная защита расщепления), то реакцией терапевта будет совместная защита «Я» пациента. Например, пациент говорит: «Я тебе больше не буду доверять, потому что я ждал тебя 10 минут, а ты в это время разговаривала по телефону». Терапевт отвечает: «Извини меня, что я заставила тебя ждать, я понимаю, что у тебя, наверное, возникло опасение, что те люди, с которыми я разговаривала, важнее для меня, чем ты. Мы можем начать сессию сейчас, мне интересно, что с тобой было в эти дни». Если терапевт хочет поддержать автономию (с невротиками), то можно сказать: «Ты прав, я заставила тебя ждать, и я хотела бы, чтобы ты больше учитывал мою ситуацию, как я учитываю твою».
Разделяемая интенциональность – в случае со «страхом быть брошенным» разделяемой интенциональносью будет не-брошенность/брошенность. Терапевт хотел бы быть узнанным в своих попытках быть-вмете с пациентом, а пациент – в своей потребности, чтобы его не бросали.
5.3. Чувство пустоты
Диагностический критерий – речь идет о висцеральном ощущении, локализированном в брюшной полости и в груди, - не путать с тоской (которая больше свойственная нарциссическому опыту) или экзистенциальной тревогой, или не существованием (что характерно для депрессивного опыта). При таком определении чувство пустоты может быть базовым критерием для диагностики пограничного опыта.
Переживания пациента – Абрахам и Фрейд связывали это ощущение с оральной стадией развития, которая располагает к депрессии и зависимости, а у взрослых проявляется в гневной объектной связи. Теоретики объектных отношений связали эту стадию с невозможностью интроецировать успокаивающего другого (неудача оральной фазы проявляется в невозможности чувствовать себя защищенным и получать заботу), и, как следствие этого, - неспособность утешать себя самом или обращаться к образам успокаивающих других.
В гештальт-терапии мы можем говорить о фобии интроецировать, поэтому человека чувствует тревогу там, где можно было бы интроецировать спонтанно, - и, как следствие, становится гиперкритичным и неудовлетворенным. Речь идет о критике без содержания, но сфокусированной на процессе избегания инроецироваия.
Переживания терапевта- сталкиваясь с чувством пустоты пациента, терапевт переживает поражение, что он не смог его достичь. Иногда пустота, которую предъявляет пациент, настолько отличается от ощущений терапевта, что он считает, что у них нет ничего общего с феноменологическим полем, и отходит от реальности пациента; эта эмоция «безумна», она находится вне контекста и к нему не относится.
Разделяемая интениональность – похоже, что общей интенциональностью становится изоляция: пациент избегает ощущения реальной близости терапевта, терапевт не узнает изоляцию пациента и, в свою очередь, сам изолируется. Оба изолируются в ощущении пустоты. Вероятно, единственная интенциональность, о которой мы можем говорить, - это желание спрятаться в колыбели «пустоты», убаюкать себя от небытия как состояния покинутости среды.
Пациент сообщает: «На этой неделе я пережил такой чувство пустоты, точно у меня бездонная бочка в животе». Терапевт: «Я могу представить, что я там с тобой в этой бездонно бочке, это как в пузере отдельно от мира, где нас никто не может достать». Пациент: «Значит, ты так же, как я, чувствуешь пустоту?».
Диагностический критерий – речь идет о висцеральном ощущении, локализированном в брюшной полости и в груди, - не путать с тоской (которая больше свойственная нарциссическому опыту) или экзистенциальной тревогой, или не существованием (что характерно для депрессивного опыта). При таком определении чувство пустоты может быть базовым критерием для диагностики пограничного опыта.
Переживания пациента – Абрахам и Фрейд связывали это ощущение с оральной стадией развития, которая располагает к депрессии и зависимости, а у взрослых проявляется в гневной объектной связи. Теоретики объектных отношений связали эту стадию с невозможностью интроецировать успокаивающего другого (неудача оральной фазы проявляется в невозможности чувствовать себя защищенным и получать заботу), и, как следствие этого, - неспособность утешать себя самом или обращаться к образам успокаивающих других.
В гештальт-терапии мы можем говорить о фобии интроецировать, поэтому человека чувствует тревогу там, где можно было бы интроецировать спонтанно, - и, как следствие, становится гиперкритичным и неудовлетворенным. Речь идет о критике без содержания, но сфокусированной на процессе избегания инроецироваия.
Переживания терапевта- сталкиваясь с чувством пустоты пациента, терапевт переживает поражение, что он не смог его достичь. Иногда пустота, которую предъявляет пациент, настолько отличается от ощущений терапевта, что он считает, что у них нет ничего общего с феноменологическим полем, и отходит от реальности пациента; эта эмоция «безумна», она находится вне контекста и к нему не относится.
Разделяемая интениональность – похоже, что общей интенциональностью становится изоляция: пациент избегает ощущения реальной близости терапевта, терапевт не узнает изоляцию пациента и, в свою очередь, сам изолируется. Оба изолируются в ощущении пустоты. Вероятно, единственная интенциональность, о которой мы можем говорить, - это желание спрятаться в колыбели «пустоты», убаюкать себя от небытия как состояния покинутости среды.
Пациент сообщает: «На этой неделе я пережил такой чувство пустоты, точно у меня бездонная бочка в животе». Терапевт: «Я могу представить, что я там с тобой в этой бездонно бочке, это как в пузере отдельно от мира, где нас никто не может достать». Пациент: «Значит, ты так же, как я, чувствуешь пустоту?».
5.4. Эмоциональная нестабильность
Диагностический критерий – пограничный опыт включает резкие изменения аффектов и интенсивности эмоций. В отличие от расстройств настроения, эти эмоции не такие продолжительные у пограничных и больше зависят от поведения другого. Эти два аспекта полезны для дифференциации пограничного опыта от депрессивного опыта и от биполярного рассройства, которые из-за сходства по интенсивности эмоций, могут смешиваться.
Переживания пациента - пациет осознает свою нестабильность, и даже задает себе (и терапевту) вопрос, не безумие ли это. Он воспринимает это как нечто, находящееся за пределами его воли, и переходит от чувства вины к растерянности и отрицанию этого аспекта своих переживаний. Когнитивно-поведенческие терапевты называют это «аффективной дисрегуляцикй»: идея том, что ядро нарушения пограничной личности заключается в провале биологической эмоциональной регуляции, которая взаимодействует с социально-травмирующей средой.
Переживания терапета, встретившегося с этим критерием, выливаются в подлинные мини-травмы и угрожают терапевтическим отношениям. Из-за эмоциональной нестабильности пациентов терапевт чувствует себя как на краю пропасти. Хорошо известно, что терапевт никогда не может расслабиться в отношениях с пациентами с такими страданиями, потому что после хорошей сессии и улучшения у пациента может наступить ухудшение или может произойти обыгрывании или суицид. Можно представить, что чувствует терапевт, выслушивая такие слова: «Сегодня мне немного лучше, Я давно хочу выстроить свою жизнь: сейчас подходящий момент. Ты поможешь мне, и я сама себе помогу. Все это у меня пройдет. Я хочу, чтобы ничто и никто меня не беспокоил. Действительно, мне уже приходило в голову, что мне нет дела до других, и до тебя мне нет дела. Я хочу идти своим путем». Понятно, что терапевт сбит с толку, он задает себе вопрос, в чем он ошибся, и идет на супервизию. Отсутствие укорененности в ясных отношениях со стороны пациента воспроизводит в терапевтическом формате запутанность, пережитую в первичных отношениях
Разделяемая интенциональность –действительно, такая обычная реакция для пациентов с пограничным опытом может перерасти в фобию близости и сближения. Поскольку они боятся потерять себя в теплоте терапевта, им нужно закрыться и «стать несимпатичными» (даже деструктивными), восстановить дистанцию, чтобы защитить «набросок собственного Я», который они с таким трудом выстраивали. Если причина пограничного расстройства личности заключается в одиночестве, преживаемого в детстве, то причиной происхождения нарциссического расстройства является холодное внимание, заряженное эгоистическим требованием, с которым неуверенные в себе родители обращаются к ребенку, вынуждая его стать «исключительным». В обоих случаях ребенок получает опыт, что эмоции на границы чрезмерны для него. В случае нарциссического рассройства эмоции чрезмерны, потому что человек воспринимает себя как хрупкого и амбивалентного: «когда я на границе, я не в силах переносить ни любовь, ни ненависть: я надеюсь, что ты увидишь мое желание, и я ненавижу тебя всякий раз, когда ты не видишь меня».
Итак, разделяемая интенциональность – защищать самих себя: терапевт защищает терапевтическую любовь, охраняет ее от провокацией со стороны неожиданных перепадов настроения пациента, а пациент защищает свое хрупкое «Я» от «вторжений» терапевта.
Вот один пример. Пациент: «Меня распирает от желания освободиться: прошлая злость из-за пассивности в которой я была вынуждена жить, из-за страха, отсутствия чувств. Я хочу видеть тебя каждый день. Мне неловко. Скажи мне, что я могу это делать, чтобы снова прийти в себя. Я хочу говорить сама с собой. Почему ты никогда мне не отвечаешь это ужасно. Я больше не приду на терапию. Я разозлилась. Я тебе столько наговорила. Я не хочу, чтобы еще и сдобой мне было плохо. Пока». Терапевт: «Послушай, со мной ты можешь позволить себе все, что тебе захочется, поскольку ты раскрылась настолько, что чувствуешь в нашем общении безопасность, которая нужна, чтобы найти саму себя. Когда я не отвечаю тебе по телефону, ты сильно злишься, и боишься, что я не такая, какой тебе кажусь».
Диагностический критерий – пограничный опыт включает резкие изменения аффектов и интенсивности эмоций. В отличие от расстройств настроения, эти эмоции не такие продолжительные у пограничных и больше зависят от поведения другого. Эти два аспекта полезны для дифференциации пограничного опыта от депрессивного опыта и от биполярного рассройства, которые из-за сходства по интенсивности эмоций, могут смешиваться.
Переживания пациента - пациет осознает свою нестабильность, и даже задает себе (и терапевту) вопрос, не безумие ли это. Он воспринимает это как нечто, находящееся за пределами его воли, и переходит от чувства вины к растерянности и отрицанию этого аспекта своих переживаний. Когнитивно-поведенческие терапевты называют это «аффективной дисрегуляцикй»: идея том, что ядро нарушения пограничной личности заключается в провале биологической эмоциональной регуляции, которая взаимодействует с социально-травмирующей средой.
Переживания терапета, встретившегося с этим критерием, выливаются в подлинные мини-травмы и угрожают терапевтическим отношениям. Из-за эмоциональной нестабильности пациентов терапевт чувствует себя как на краю пропасти. Хорошо известно, что терапевт никогда не может расслабиться в отношениях с пациентами с такими страданиями, потому что после хорошей сессии и улучшения у пациента может наступить ухудшение или может произойти обыгрывании или суицид. Можно представить, что чувствует терапевт, выслушивая такие слова: «Сегодня мне немного лучше, Я давно хочу выстроить свою жизнь: сейчас подходящий момент. Ты поможешь мне, и я сама себе помогу. Все это у меня пройдет. Я хочу, чтобы ничто и никто меня не беспокоил. Действительно, мне уже приходило в голову, что мне нет дела до других, и до тебя мне нет дела. Я хочу идти своим путем». Понятно, что терапевт сбит с толку, он задает себе вопрос, в чем он ошибся, и идет на супервизию. Отсутствие укорененности в ясных отношениях со стороны пациента воспроизводит в терапевтическом формате запутанность, пережитую в первичных отношениях
Разделяемая интенциональность –действительно, такая обычная реакция для пациентов с пограничным опытом может перерасти в фобию близости и сближения. Поскольку они боятся потерять себя в теплоте терапевта, им нужно закрыться и «стать несимпатичными» (даже деструктивными), восстановить дистанцию, чтобы защитить «набросок собственного Я», который они с таким трудом выстраивали. Если причина пограничного расстройства личности заключается в одиночестве, преживаемого в детстве, то причиной происхождения нарциссического расстройства является холодное внимание, заряженное эгоистическим требованием, с которым неуверенные в себе родители обращаются к ребенку, вынуждая его стать «исключительным». В обоих случаях ребенок получает опыт, что эмоции на границы чрезмерны для него. В случае нарциссического рассройства эмоции чрезмерны, потому что человек воспринимает себя как хрупкого и амбивалентного: «когда я на границе, я не в силах переносить ни любовь, ни ненависть: я надеюсь, что ты увидишь мое желание, и я ненавижу тебя всякий раз, когда ты не видишь меня».
Итак, разделяемая интенциональность – защищать самих себя: терапевт защищает терапевтическую любовь, охраняет ее от провокацией со стороны неожиданных перепадов настроения пациента, а пациент защищает свое хрупкое «Я» от «вторжений» терапевта.
Вот один пример. Пациент: «Меня распирает от желания освободиться: прошлая злость из-за пассивности в которой я была вынуждена жить, из-за страха, отсутствия чувств. Я хочу видеть тебя каждый день. Мне неловко. Скажи мне, что я могу это делать, чтобы снова прийти в себя. Я хочу говорить сама с собой. Почему ты никогда мне не отвечаешь это ужасно. Я больше не приду на терапию. Я разозлилась. Я тебе столько наговорила. Я не хочу, чтобы еще и сдобой мне было плохо. Пока». Терапевт: «Послушай, со мной ты можешь позволить себе все, что тебе захочется, поскольку ты раскрылась настолько, что чувствуешь в нашем общении безопасность, которая нужна, чтобы найти саму себя. Когда я не отвечаю тебе по телефону, ты сильно злишься, и боишься, что я не такая, какой тебе кажусь».
5.5. Гнев
Диагностический критерий – многие пограничные пациенты осознают, что часто злятся, показывают они это или нет. Порой отыгрывания помогают пациентам не осознавать свою злость, и когда отыгрывание завершено, пациенты могут быть в контакте со своей злостью.
Переживания пациента – этот критерий Кернберг (1967) считал источником пограничного расстройства, которое может быть следствием чрезмерной темпераментности и/или очень сильной средовой фрустрации в очень маленьком ребенке. На склонность к вспышкам гнева влияют как генетические причины, так и среда, а гнев, в свою очередь, становится причиной расщепления и самоповреждающего поведения. Таким образом, гнев порождает в пациенте переживание расщепленности, неспособности интегрировать отсутствие значимого другого в позитивных образах.Чувства терапевта – ответом на злость может быть разочарование, злость, отчуждение. Как и в случае со страхом быть брошенным и в случае чувства пустоты, терапевту необходимо дистанцироваться от пафоса пациенты, чтобы защититься от фрустрации, что пациент не видит его усилия, которые терапевт прикладывает ради него. От этого пациент злиться еще больше. У терапета с нарциссическим стилем гнев пациента может вызвать страх быть отвергнутым, или он может почувствовать себя униженным из-за того, что он не признан. Терапевт также может отыгрывать и злится на пациента, подчеркивая, например, что устанавливать правила – его прерогатива, или каким-то другим способом утверждать свой авторитет. За исключением экстремальных случаев, гнев пациента может вызвать реакцию терапевта, которая будет травматична для пациента или же будет повторять закрепившиеся болезненные паттерны отношений, из которых пациент хотел бы выйти (благодаря терапии). Это может закончиться прерыванием терапии со стороны пациента, который будет злиться на терапевта уже за пределами терапевтического пространства.
Разделяемая интенциональность – в этом критерии оба слепо защищают свое «Я». Речь идет о конфлюэнтном движении, которое именно поэтому этого не содержит ясной интенциональности контакта в вовлеченных субъектах. Ни гнев пациента, ни защита терапета не способствуют терапии. Необходимо выйти из конфлюенции, дистанцироваться от гнева, чтобы продолжать терапию.
Мне кажется существенным сделать одну ремарку для гештальттерапевтов по поводу гнева пограничного пациента. Речь идет об идеи доверия к полному выражению чувств, вере в преображающую силу экстериоризации подавленных эмоций путем их драматического представления. Этот гуманистическим штамп вряд ли применим в случаях с тяжелыми расстройствами. Гештальт- терапевт обучен сохранению целостности перед пациентом и доверию к самовыражению как собственному самовыражению, так и выражению себя пациентом). Однако худшее, что может сделать гештальт-терапевт, столкнувшись с гневом пациенты, страдающего пограничным расстройством личности, - это стимулировать выражение гнева, амплифицируя его в надежде, что он уляжется сам собой. Гнев пограничного пациент – это не то, что может разрядиться, наоборот, чем больше он его выражает, тем меньше ощущается его содержание, и тем больше усиливается сам гнев, достигая уровня, когда он может стать опасным для личности и социума.» В случае выражения гнева пограничным пациентов рекомендуется делать интервенции в феноменологическом и отношенческом ключе. Например, «Ты злишься на меня. Возможно, ты хотел бы, чтобы, по крайней мере, я поняла то, что твоя мать не поняла о тебе». Такая фраза обрамляет гнев раками отношений (не превращает его в разрушительное оружие для пациента) и вербализирует «сейчас- ради-потом интенциональность.
Диагностический критерий – многие пограничные пациенты осознают, что часто злятся, показывают они это или нет. Порой отыгрывания помогают пациентам не осознавать свою злость, и когда отыгрывание завершено, пациенты могут быть в контакте со своей злостью.
Переживания пациента – этот критерий Кернберг (1967) считал источником пограничного расстройства, которое может быть следствием чрезмерной темпераментности и/или очень сильной средовой фрустрации в очень маленьком ребенке. На склонность к вспышкам гнева влияют как генетические причины, так и среда, а гнев, в свою очередь, становится причиной расщепления и самоповреждающего поведения. Таким образом, гнев порождает в пациенте переживание расщепленности, неспособности интегрировать отсутствие значимого другого в позитивных образах.Чувства терапевта – ответом на злость может быть разочарование, злость, отчуждение. Как и в случае со страхом быть брошенным и в случае чувства пустоты, терапевту необходимо дистанцироваться от пафоса пациенты, чтобы защититься от фрустрации, что пациент не видит его усилия, которые терапевт прикладывает ради него. От этого пациент злиться еще больше. У терапета с нарциссическим стилем гнев пациента может вызвать страх быть отвергнутым, или он может почувствовать себя униженным из-за того, что он не признан. Терапевт также может отыгрывать и злится на пациента, подчеркивая, например, что устанавливать правила – его прерогатива, или каким-то другим способом утверждать свой авторитет. За исключением экстремальных случаев, гнев пациента может вызвать реакцию терапевта, которая будет травматична для пациента или же будет повторять закрепившиеся болезненные паттерны отношений, из которых пациент хотел бы выйти (благодаря терапии). Это может закончиться прерыванием терапии со стороны пациента, который будет злиться на терапевта уже за пределами терапевтического пространства.
Разделяемая интенциональность – в этом критерии оба слепо защищают свое «Я». Речь идет о конфлюэнтном движении, которое именно поэтому этого не содержит ясной интенциональности контакта в вовлеченных субъектах. Ни гнев пациента, ни защита терапета не способствуют терапии. Необходимо выйти из конфлюенции, дистанцироваться от гнева, чтобы продолжать терапию.
Мне кажется существенным сделать одну ремарку для гештальттерапевтов по поводу гнева пограничного пациента. Речь идет об идеи доверия к полному выражению чувств, вере в преображающую силу экстериоризации подавленных эмоций путем их драматического представления. Этот гуманистическим штамп вряд ли применим в случаях с тяжелыми расстройствами. Гештальт- терапевт обучен сохранению целостности перед пациентом и доверию к самовыражению как собственному самовыражению, так и выражению себя пациентом). Однако худшее, что может сделать гештальт-терапевт, столкнувшись с гневом пациенты, страдающего пограничным расстройством личности, - это стимулировать выражение гнева, амплифицируя его в надежде, что он уляжется сам собой. Гнев пограничного пациент – это не то, что может разрядиться, наоборот, чем больше он его выражает, тем меньше ощущается его содержание, и тем больше усиливается сам гнев, достигая уровня, когда он может стать опасным для личности и социума.» В случае выражения гнева пограничным пациентов рекомендуется делать интервенции в феноменологическом и отношенческом ключе. Например, «Ты злишься на меня. Возможно, ты хотел бы, чтобы, по крайней мере, я поняла то, что твоя мать не поняла о тебе». Такая фраза обрамляет гнев раками отношений (не превращает его в разрушительное оружие для пациента) и вербализирует «сейчас- ради-потом интенциональность.
5.6 Импульсивность
Диагностический критерий – импульсивное поведение пограничных пациентов рассматривалось как особенность темперамента. Такое поведение также характерно для пациентов с маниакальным опытом (или гипоманиакальным) и для асоциальных пациентов. У пограничных пациентов оно выражается в самоповреждениях. Эта особенность позволяет отличать пограничные расстройства от других расстройств (например, булимии или потребления веществ), в который самоповреждающее поведение не носит импульсивного характера. Однако часто пациенты с пограничным расстройством в рамках самоповреждающего паттерна демонстрируют разные симптомы: они могут переходить от нанесения порезов к потреблению наркотических средств или слабительных.
Переживания пациента – сложно предсказать импульсивное поведение на основе анализа переживаний пациента (действительно, часто самопореждающее). В рассказах пациенты часто говорят об одиночестве («Я был один весь день, все мне казалось бессмысленным, все произошло неожиданно»), иногда появляется обвинение («Я же знал, что ты не можешь прийти, потому что ты уехал). иногда не ни того и ни другого («не знаю, что со мной произошло»»). После импульсивного поступка пациент кажется более спокойным, его не интересует поиск логических связей в том, что он совершил.
Переживания терапевта – как и в случае других подобных критериев (эмоциональная нестабильность, гнев), терапевт чувствует прерывание контакта: импульсивное поведение терапевта кажется относящимся к иному, не терапевтическому регулятору. Терапевт старается вернуть поведение в рамки терапевтических отношений, интегрируя его с «другой» ситуации, к которой, как ему кажется, оно относится. Например: «Неожиданно ты закрылся от меня, как, возможно закрывался от своего отца. Ты можешь посмотреть на меня и сказать мне, что ты чувствуешь со мной? Что –то отличается от того, как было с твоим отцом?»
Разделяемая интенциональность – импульсивность разыгрывается в русле конфлюенции, поэтому вряд ли можно подумать о существовании разделяемой итненциональности, разве что о более общей интенциональности терапевтической ситуации, в рамках которой пациент нуждается в помощи, желая защитить с трудом выстроенный «набросок собственного Я», и терапевт соглашается ему в этом помочь. Пациент словно решает проблему непереносимой тревоги путем входа из отношений, довод до конца фантастическое решение. Также, как и в случае с гневом, для того, чтобы продолжить терапию, необходимо выйти из слияния, отделиться от импульсивного переживания».
Диагностический критерий – импульсивное поведение пограничных пациентов рассматривалось как особенность темперамента. Такое поведение также характерно для пациентов с маниакальным опытом (или гипоманиакальным) и для асоциальных пациентов. У пограничных пациентов оно выражается в самоповреждениях. Эта особенность позволяет отличать пограничные расстройства от других расстройств (например, булимии или потребления веществ), в который самоповреждающее поведение не носит импульсивного характера. Однако часто пациенты с пограничным расстройством в рамках самоповреждающего паттерна демонстрируют разные симптомы: они могут переходить от нанесения порезов к потреблению наркотических средств или слабительных.
Переживания пациента – сложно предсказать импульсивное поведение на основе анализа переживаний пациента (действительно, часто самопореждающее). В рассказах пациенты часто говорят об одиночестве («Я был один весь день, все мне казалось бессмысленным, все произошло неожиданно»), иногда появляется обвинение («Я же знал, что ты не можешь прийти, потому что ты уехал). иногда не ни того и ни другого («не знаю, что со мной произошло»»). После импульсивного поступка пациент кажется более спокойным, его не интересует поиск логических связей в том, что он совершил.
Переживания терапевта – как и в случае других подобных критериев (эмоциональная нестабильность, гнев), терапевт чувствует прерывание контакта: импульсивное поведение терапевта кажется относящимся к иному, не терапевтическому регулятору. Терапевт старается вернуть поведение в рамки терапевтических отношений, интегрируя его с «другой» ситуации, к которой, как ему кажется, оно относится. Например: «Неожиданно ты закрылся от меня, как, возможно закрывался от своего отца. Ты можешь посмотреть на меня и сказать мне, что ты чувствуешь со мной? Что –то отличается от того, как было с твоим отцом?»
Разделяемая интенциональность – импульсивность разыгрывается в русле конфлюенции, поэтому вряд ли можно подумать о существовании разделяемой итненциональности, разве что о более общей интенциональности терапевтической ситуации, в рамках которой пациент нуждается в помощи, желая защитить с трудом выстроенный «набросок собственного Я», и терапевт соглашается ему в этом помочь. Пациент словно решает проблему непереносимой тревоги путем входа из отношений, довод до конца фантастическое решение. Также, как и в случае с гневом, для того, чтобы продолжить терапию, необходимо выйти из слияния, отделиться от импульсивного переживания».
5.7. Суицидальное или самоповреждающее поведение
Диагностический критерий –диагноз пограничного расстройства личности ставится обязательно в тех случаях, когда человек неоднократно прибегает к самоповреждающем поведению в виде попыток, действий или угроз суицида.
Переживания пациента – если обратиться к переживаниям пациента, можно подумать, что такие тяжелые проявления, когда пациент особенно депрессивен или сломлен, можно ожидать (и предотвратить). Иногда кажется, что самоповреждающие действия сопровождают человека, или становятся аддикацией, ритуалом, который определяет его бытие в мире.
Такое повторяющееся поведение действительно сопровождается или предваряется жалобами на поведение других людей, на чувство одиночества, на то, что пациенты никому не интересны. Порой кажется, что пациенты глухи к позитивным новостям и цепляются за восприятие, которое осуществит старое доброе пророчество («я всегда буду одиноким», «в семье никому нет дела до меня», и т.д.). Им свойственная выраженная ригидность восприятия относительно настоящего.
Переживания терапевта – в случаях самоповреждающего поведения терапевт может переживать сильное чувство вины, поражение и фрустрацию, или же его может озарить осознавание, но также это может быть злость бессилия и желание дистанцироваться. Подобная реакция связан с интернациональностью, которая мотивирует самоповреждающие действия.
Разделяема интенциональность – в основе такого поведения у пациентов с пограничным расстройством личности может лежать запрос о помощи или импульс отстраниться от мира. Следует различать депрессивное расстройство личности, в котором такое поведение выражает решение положить конец любой попытке жить, от расстройства, в основе которого лежит амбивалентное отношение к значимому другому, где попытка суицида –это способ и наказать его (ретрофлексия агрессии), и попросить помощь. Оба случая будут, некоторым образом, обманом для терапета, приглашением повторить паттерн захватывающего (вторгающегося) поведения, в котором тот, кто захватывает, одновременно является захваченным. Терапевт оказывается захваченным насилием суицида того, кому он помогает, и оказывается захватчиком, следуя рядом с ним; пациент захвачен возможностью раствориться в тепле терапевта (приблизиться к терапевту) и захватывает манипулятивным требованием внимания к своим страданиям.
В том и в другом случае, несмотря на характерные различия, терапевтическая интервенция должна основываться на уважении границ другого и на невмешательстве; помощь в деле защиты недовыстроенной, но ценной автономии, будет единственно возможным способом залечить раны «Я», которые были причинены захватом значимого другого. Иным словами, терапевт должен дать поддержку, которая создала бы условия для «ясной» привязанности пациента.
Оба случая вызывают не только тревогу пациента, но и заставляют считаться со своим собственным бессилием рядом со свободой другого.
Диагностический критерий –диагноз пограничного расстройства личности ставится обязательно в тех случаях, когда человек неоднократно прибегает к самоповреждающем поведению в виде попыток, действий или угроз суицида.
Переживания пациента – если обратиться к переживаниям пациента, можно подумать, что такие тяжелые проявления, когда пациент особенно депрессивен или сломлен, можно ожидать (и предотвратить). Иногда кажется, что самоповреждающие действия сопровождают человека, или становятся аддикацией, ритуалом, который определяет его бытие в мире.
Такое повторяющееся поведение действительно сопровождается или предваряется жалобами на поведение других людей, на чувство одиночества, на то, что пациенты никому не интересны. Порой кажется, что пациенты глухи к позитивным новостям и цепляются за восприятие, которое осуществит старое доброе пророчество («я всегда буду одиноким», «в семье никому нет дела до меня», и т.д.). Им свойственная выраженная ригидность восприятия относительно настоящего.
Переживания терапевта – в случаях самоповреждающего поведения терапевт может переживать сильное чувство вины, поражение и фрустрацию, или же его может озарить осознавание, но также это может быть злость бессилия и желание дистанцироваться. Подобная реакция связан с интернациональностью, которая мотивирует самоповреждающие действия.
Разделяема интенциональность – в основе такого поведения у пациентов с пограничным расстройством личности может лежать запрос о помощи или импульс отстраниться от мира. Следует различать депрессивное расстройство личности, в котором такое поведение выражает решение положить конец любой попытке жить, от расстройства, в основе которого лежит амбивалентное отношение к значимому другому, где попытка суицида –это способ и наказать его (ретрофлексия агрессии), и попросить помощь. Оба случая будут, некоторым образом, обманом для терапета, приглашением повторить паттерн захватывающего (вторгающегося) поведения, в котором тот, кто захватывает, одновременно является захваченным. Терапевт оказывается захваченным насилием суицида того, кому он помогает, и оказывается захватчиком, следуя рядом с ним; пациент захвачен возможностью раствориться в тепле терапевта (приблизиться к терапевту) и захватывает манипулятивным требованием внимания к своим страданиям.
В том и в другом случае, несмотря на характерные различия, терапевтическая интервенция должна основываться на уважении границ другого и на невмешательстве; помощь в деле защиты недовыстроенной, но ценной автономии, будет единственно возможным способом залечить раны «Я», которые были причинены захватом значимого другого. Иным словами, терапевт должен дать поддержку, которая создала бы условия для «ясной» привязанности пациента.
Оба случая вызывают не только тревогу пациента, но и заставляют считаться со своим собственным бессилием рядом со свободой другого.
5.8. Нарушение идентичности
Диагностический критерий – этот критерий включает нарушение образа телесности, ощущение вторжения и подавления своих ценностей, привычек и поведения со стороны кого-либо, кто находится рядом с ним. Это самый серьезный симптом по сравнению с предыдущими, который указывает на значительную хрупкость «Я». Это следует отличать от общих проблем идентичности, типичных для развития (особенно в подростковом возрасте). Переживания пациента – на языке гештальта можно сказать, то трудно создаваемый «набросок собственного Я» воспринимается как исчезающий и постоянно находящийся в опасности. Нет ясного восприятия контактной границы, фон опыта смешивается с фигурой. Видимые эмоции другого могут восприниматься как свои, мысли другого могут проникать в собственную голову. Нарушение образа телесности является знаковым для восприятия себя, когда нет ясных границ. Пример из высказываний пациента: «Я истощена, не могу расслабиться, не могу почувствовать, какая я. Я соматизировала страх, если так можно выразиться. Не могу вести диалога с собой, у меня нет контакта с самой собой. Я чувствую свой мозг, он звучит как эхо голосов других людей. Я хотела бы, чтобы они ушли. Когда я была ребенком, все захватывали меня, в том числе физически, Я больше этого не вынесу. Я чувствую такой же страх в теле, который у меня был, когда я была маленькой девочкой. Так же сложно быть в реальности. Это ужасно. Пожалуйста, скажи всем и каждому, что они ранят меня. Пусть они уйдут. Помоги мне, сделай что-нибудь. Не бросай меня, скажи мне что-нибудь».
Переживания терапевта – реакция терапевта на этот симптом – от нежности до обесценивания, в зависимости от эмоций возникающих в феноменологическом поле, которые, конечно же отсылают к привычным для клиента паттернам отношений, поскольку они возникли и развились в первичных отношениях.
Разделяемая интенциональность – мы можем предположить, что контактная интенциональность, которая прослеживается в терапевтическом феноменологическом поле материализуется в ожидании – со стороны пациент, - чтобы терапевт защитил его «набросок собственного Я», и в стремлении –со стороны терапевта – защитить переживание пациентом своей целостности (как в случае явного защитного поведения - нежности/любви, так и в случае вызывающего поведения клиента –обесценивания).
.
Диагностический критерий – этот критерий включает нарушение образа телесности, ощущение вторжения и подавления своих ценностей, привычек и поведения со стороны кого-либо, кто находится рядом с ним. Это самый серьезный симптом по сравнению с предыдущими, который указывает на значительную хрупкость «Я». Это следует отличать от общих проблем идентичности, типичных для развития (особенно в подростковом возрасте). Переживания пациента – на языке гештальта можно сказать, то трудно создаваемый «набросок собственного Я» воспринимается как исчезающий и постоянно находящийся в опасности. Нет ясного восприятия контактной границы, фон опыта смешивается с фигурой. Видимые эмоции другого могут восприниматься как свои, мысли другого могут проникать в собственную голову. Нарушение образа телесности является знаковым для восприятия себя, когда нет ясных границ. Пример из высказываний пациента: «Я истощена, не могу расслабиться, не могу почувствовать, какая я. Я соматизировала страх, если так можно выразиться. Не могу вести диалога с собой, у меня нет контакта с самой собой. Я чувствую свой мозг, он звучит как эхо голосов других людей. Я хотела бы, чтобы они ушли. Когда я была ребенком, все захватывали меня, в том числе физически, Я больше этого не вынесу. Я чувствую такой же страх в теле, который у меня был, когда я была маленькой девочкой. Так же сложно быть в реальности. Это ужасно. Пожалуйста, скажи всем и каждому, что они ранят меня. Пусть они уйдут. Помоги мне, сделай что-нибудь. Не бросай меня, скажи мне что-нибудь».
Переживания терапевта – реакция терапевта на этот симптом – от нежности до обесценивания, в зависимости от эмоций возникающих в феноменологическом поле, которые, конечно же отсылают к привычным для клиента паттернам отношений, поскольку они возникли и развились в первичных отношениях.
Разделяемая интенциональность – мы можем предположить, что контактная интенциональность, которая прослеживается в терапевтическом феноменологическом поле материализуется в ожидании – со стороны пациент, - чтобы терапевт защитил его «набросок собственного Я», и в стремлении –со стороны терапевта – защитить переживание пациентом своей целостности (как в случае явного защитного поведения - нежности/любви, так и в случае вызывающего поведения клиента –обесценивания).
.
5.9. Декомпенсация при тестировании реальности
Диагностический критерий – речь идет об ухудшении ощущения реальности, что всегда, в случае пограничного личностного расстройства, носит временный характер, и не отменяет способности тестировать реальность в принципе (или способность исправлять искажение реальности после обратной связи). Это критерий, который был введен для описания психотического ухудшения во время психотерапевтической сессии. Речь идет о таких симптомах, как деперсонализация, дереализация и галлюцинации. Они могут быть следствием пренебрежительного отношения или насилия в детстве.
Переживания пациента – декомпенсация в тестировании реальности всегда связан со стрессом, с которым пациент пытается справиться в жизни вне терапии, или в терапии. Действительно, для этих пациентов терапия иногда становится большей фигурой, которая более наполнена, чем жизнь вне нее, но она также источник большого стресса. Например, если терапевт не признает истинность их восприятия, возможно, выраженного в малопонятной форме, то переживания могут вызвать у них столь сильный стресс, что они не смогут больше чувствовать контейнирование в отношениях.
Переживания терапевта – реакцией терапевта в таких случаях, как правило, будет забота и сожаление отношении пациента, а также интерес (если нет тревоги) к тому, что в сессии или вне ее в жизни могло провоцировать стресс.
Разделяемая интениональность –поскольку в случае пограничного расстройства личности декомпенсация тестирования реальности носит моментальный характер, а не является конституционной частью опыта, как в случае психоза, то нужно связывать ее с синхронным обстоятельства жизни пациента. Если это происходит во время терапии, то декомпенсация всегда связана с проработкой чего-то, что поддерживается в пациента в ходе терапевтического процесса. Вне зависимости от того, к чем пациент «прилепляет» декомпенсацию реальности – к другим отношениям или к терапевтическим отношениям (негативный перенос), в любом случае терапевтические отношения вовлечены в моментальный стресс.
В стрессе, с одной стороны, содержится ухудшение, риск возврата к слиянию как модальности контакта («голоса приходят мне в голову, не знаю, это я чувствую грусть или моя мать»), но, с другой стороны, - возможность поменять паттерн через контейнирование терапевтических отношений («помоги мне отделиться, помоги мне быть с тобой»). Разделяемая интениональность – это общее желание разрешить себе на миг впасть в безумие, в котором содержится переживание восстановления (возмещения).
Диагностический критерий – речь идет об ухудшении ощущения реальности, что всегда, в случае пограничного личностного расстройства, носит временный характер, и не отменяет способности тестировать реальность в принципе (или способность исправлять искажение реальности после обратной связи). Это критерий, который был введен для описания психотического ухудшения во время психотерапевтической сессии. Речь идет о таких симптомах, как деперсонализация, дереализация и галлюцинации. Они могут быть следствием пренебрежительного отношения или насилия в детстве.
Переживания пациента – декомпенсация в тестировании реальности всегда связан со стрессом, с которым пациент пытается справиться в жизни вне терапии, или в терапии. Действительно, для этих пациентов терапия иногда становится большей фигурой, которая более наполнена, чем жизнь вне нее, но она также источник большого стресса. Например, если терапевт не признает истинность их восприятия, возможно, выраженного в малопонятной форме, то переживания могут вызвать у них столь сильный стресс, что они не смогут больше чувствовать контейнирование в отношениях.
Переживания терапевта – реакцией терапевта в таких случаях, как правило, будет забота и сожаление отношении пациента, а также интерес (если нет тревоги) к тому, что в сессии или вне ее в жизни могло провоцировать стресс.
Разделяемая интениональность –поскольку в случае пограничного расстройства личности декомпенсация тестирования реальности носит моментальный характер, а не является конституционной частью опыта, как в случае психоза, то нужно связывать ее с синхронным обстоятельства жизни пациента. Если это происходит во время терапии, то декомпенсация всегда связана с проработкой чего-то, что поддерживается в пациента в ходе терапевтического процесса. Вне зависимости от того, к чем пациент «прилепляет» декомпенсацию реальности – к другим отношениям или к терапевтическим отношениям (негативный перенос), в любом случае терапевтические отношения вовлечены в моментальный стресс.
В стрессе, с одной стороны, содержится ухудшение, риск возврата к слиянию как модальности контакта («голоса приходят мне в голову, не знаю, это я чувствую грусть или моя мать»), но, с другой стороны, - возможность поменять паттерн через контейнирование терапевтических отношений («помоги мне отделиться, помоги мне быть с тобой»). Разделяемая интениональность – это общее желание разрешить себе на миг впасть в безумие, в котором содержится переживание восстановления (возмещения).
