Пациенты с пограничной личностной организацией (в дальнейшем ПОЛ) переживают примитивные интенсивные эмоции, которые не связаны внутренне друг с другом. Следовательно, какую бы эмоцию не испытывал в данный момент человек она переполняет его субъективный опыт, всецело замещая чувство реальности, и нарушает его способность когнитивно оценивать ситуацию. Даже осознавая когницию, связанную в сознании с интенсивным аффектом, пациент не может аффективно оценить внешнюю ситуацию. Это не просто дисрегуляция аффекта, это дисрегуляция когнитивной и аффективной сфер.
Пограничный уровень личностной организации включает как личностные расстройства, описанные в DSM-5 (прим от составителя конспекта: и в МКБ-10), так и другие, не упомянутые там (гипоманиакальное личностное расстройство, садомазохистическое личностное расстройство, ипохондрическое личностное расстройство и синдром злокачественного нарциссизма..

Составные элементы пограничной личностной организации

Пациенты с ПОЛ характризуются фрагментарной природой идентичности, использованием примитивных защит, в целом интактным, но хрупким тестированием реальности, нарушенной регуляцией аффекта, а также экспрессивностью в сфере сексуальности и агрессии, нестабильной системой интернализованных ценностей и низким качеством отношений с другими (см. таблицу ниже)

Составные элементы пограничной личностной организации

Пациенты с ПОЛ характеризуются фрагментарной природой идентичности, использованием примитивных защит, в целом интактным, но хрупким тестированием реальности, нарушенной регуляцией аффекта, а также экспрессивностью в сфере сексуальности и агрессии, нестабильной системой интернализованных ценностей и низким качеством отношений с другими (см. таблицу ниже)
Патологическая структура ПОЛ состоит из низкой интеграции примитивных позитивных (идеализированных) и негативных (персекуторных) сегментов ранних объектных отношений, которые были зафиксированы в памяти в процессе ранних интенсивных аффективных переживаний. Эта нехватка внутренней интеграции – интеграции связанного чувства Я и связанных репрезентаций значимых других – составляет синдром диффузии идентичности, что противоположно нормальной идентичности и чувству Я. Клинически недостаток интеграции этих внутренних репрезентаций себя и других становится очевидным в нерефлексивных, противоречивых или хаотичных переживаниях пациента касательно себя и других, а также в неспособности интегрировать или даже осознавать эти противоречия.
Поведенческие корреляты такой пограничной психотической структуры включают эмоциональную лабильность, гнев, межличностный хаос, импульсивное самоповреждающее поведение и склонность к проблемам тестирования реальности (т.е симптомы описанные в DSM и МКБ). Типичным специфическим проявлением этой диффузной и фрагментированной идентичности является мгновений сдвиг из состояния спокойствия в отношениях к ярости из-за малейшего знака невнимания.

Примитивные защиты

В поведении преобладает использование примитивных защитных процессов, которые мешают функционированию личности и, в контексте терапии, искажают взаимодействие пациент –терапевт, становясь при этом материалом для проработки. Цель защитных механизмов в целом состоит в разрешении конфликтов между конкурирующими давлениями со стороны аффективных состояний и влечений, интернализованных запретов на влечения и внешней реальностью, успешно функционирующие защиты минимизируют тревогу, которая произрастает из этих конфликтов, и максимизируют способность человека действовать гибко и преуспевать в любви и работе. В ходе нормального психологического развития люди продвигаются от примитивных защит, таких как расщепление, свойственных младенческому и детскому возрасту в качестве первых попыток как-то упорядочить конфликтующие внутренние силы, к зрелым защитам, таким как рационализации, интеллектуализация, юмор и сублимация, которые преобладают в психологической жизни здорового человека.

Примитивные защиты – это первый способ справиться с тревогой, однако их ригидность мешает успешной адаптации к жизни. Они проявляются в первые годы жизни, когда ребенок в своем развитии пытается справляться с интенсивными аффектами и связанными с ними драйвами – относительно друг друга на защиту от тревоги из-за сталкивающихся либидинальных и агрессивных аффектов, резко разделяет как сами аффекты, так и их объекты. Примитивные защиты организованны вокруг расщепления, радикального разделения хороших и плохих аффектов, хороших и плохих объектов. Эти защитные механизмы пытаются уберечь идеализированный сегмент психики человека, внутреннего мира, от агрессивного сегмента. Такое разделение обеспечивает определенное ощущение порядка (в т.ч. отделение добра и зла, а также себя от другого), но поддерживается за счет отсутствия интеграции образов в психике. Поскольку эти защиты могут тормозить успешную когнитивную обработку внешнего мира или внутренних аффектов, часто они ведут к поведенческим проявлениям дистресса, а не к внутреннему овладению им.
Эта расщепленная внутренняя организация психики накладывается на восприятие внешнего мира, который начинается переживаться через излишне категоричные представления. Суждения такого индивиду отличаются твердостью, но при этом они нестабильны. Происходящее либо хорошо, либо плохо, и это разделение настолько экстремально, что едва может соответствовать реальности. Хорошее должно быть настолько идеально хорошим, что любой изъян или недочет мгновенно оправляет его в категорию плохого. Следовательно, хорошее и плохое могут легко меняться местами в соответствии с сиюминутными обстоятельствами. Эти внезапные изменения вносят вклад в хаотическую природу опыта пограничной личности. Если такая пациентка чувствует, что друг разочаровал ее, он может быть легко занесен в черный список. Позже, когда желание найти полностью хороший объект снова вернется на сцену, положительный опыт может вернуть все обратно. Отклики в стиле «хороший-плохой» касательно окружающего мира влияют на настроение человека: единственная фрустрация может заставить видеть все в мрачных тонах и повлечь за собой депрессивное настроение. Радостный сюрприз может временно окрасить весь мир в цвета эйфории. Такие ригидные категории плохого и хорошего не могут дать достаточно гибкости для того, чтобы справляться сов сей сложностью мира, и в особенности межличностных взаимодействий. Человек не способен воспринять тонкие оттенки ситуации и не способен терпеть неопределенность. Он предрасположен к искажениям восприятия, поскольку внешняя реальность фильтруется через ригидные и примитивные внутренние структуры репрезентация Я и объектов. Расщепление не дает возможности успешно адаптироваться к жизни, и это может объяснить многое в эмоциональном и межличностном хаосе и симптомах пациентов с ПОЛ.
У пограничной личности с преобладанием расщепления каждая отщепленная часть имеет доступ к сознанию и к выражению себя, пусть и в несоразмерной, обрывочной или диссоциированной форме. Такой человек хаотически переживает противоречивые мысли, аффекты и формы поведения.
Когда отщеплены материал входит в сознание, он входит в него сов сем сопутствующим аффектом, что ведет к переживанию интенсивного эмоционального хаоса.
Расщепление, или примитивная диссоциация, может проявляться в виде проективной идентификации – бессознательной склонности вызывать в другом человеке аффективные состояния, которые трудно вынести. Другой становится вместилищем диссоцированного аффекта, который собственное Я не в состоянии вытерпеть. Это понятие крайне важно во взаимодействии терапевта и пациета поскольку осознание терапевтом того, что его «заставляют чувствовать» во взаимодействии, представляет ценную информацию о том, что именно пациенту трудно в себе интегрировать. Проективная идентификация тесно связана с защитой всемогущего контроля. Пациент, который поместил нежелательные части себя в Другого, чувствует потребность его контролировать, поскольку проекция такой части себя делает Другого опасным и угрожающим (т.е. источников гнева, агрессии, пренебрежения. Другие доминирующие примитивные механизмы - примитивная идеализация, обесценивание и отрицание. Они дополняют или подкрепляют собой расщепление, проективную идентификаиции и всемогущий контроль. Примитивное отрицание включает сознательное, когнитивное осознание аффективного состояния или поведения, которое человек проживает в какой-либо другой момент времени, но без какой-либо склонности к эмоциональной связи с этим переживанием в настоящем.

Тестирование реальности

У людей с пограничной или невротической личностной организацией тестирование реальности – иначе говоря, способность идентифицироваться обычными социальными критериями реальности – может оставаться интактным. Однако у пограничного пациента тестирование реальности подвержено флуктуациям, которых не бывает у невротических пациентов. Пограничным личностям обычно недостает тонкого чувства такта в социальных взаимодейстивиях, в особенности в состоянии стресса, и они могут регрессировать к параноидному мышлению, при котором отсутствует ясность относительно того, как источник «висящего в воздухе» аффекта –сам пациент или человек, с которым он взаимодействует. Может иметь место непонимание, какие элементы взаимодействия происходят от самого себя, а какие –от объекта. В сравнении с этим невротическая личность демонстрирует более развитое чувство такта, эмпатии, благоразумия и саморефлексии.

Объектные отношения

В условиях нормального развития интроецированные диады объектных отношений становятся внутреннее связанными и развиваются в более сложные организующие структуры, представляющие собой зрелый аппарат психики: Ид, Эго и Суперэго. В основе невротических символов лежать относительно стабильные конфликты между этими психическими структурами. Пограничные личности остаются на уровне более фрагментированных и не обязательно точный внутренних репрезентаций себя и других, которые соответствует психическому ландшафту более изолированных импульсов и запретов, а не их организованной системы.
Из этого следует, во-первых, картина мира, в которой любящие, питающие объекты и наказующие, депривирующие объекты чередуются без возможности реалистичных срединных вариантов, и, во-вторых, слабо развитое чувство Я – со сдвигами от переживания (более или менее сознательного) себя как нуждающегося и беспомощного к переживанию себя как всемогущего. Нарушенные объектные отношения проявляются в нехватке способности к эмпатии по отношению к другим и в нехватке зрелой оценки других. Поскольку другие воспринимаются то как идеализированные, то как преследующие и/или обесцененные, пограничная личность испытывает трудности с установлением и поддержанием глубоких отношений и, в особенности, близких отношений. В соответствии этим сексуальная патология принимает форму торможения сексуальных переживаний либо хаотичной сексуальности.
В клинической практике часто встречается особый вариант ПОЛ – нарциссическая расстройство личности (НРЛ). У людей с НРЛ наблюдается диффузия идентичности, характерная для всех личностных расстройств, организованных на пограничном уровне. Однако их защитная структура отличается тем, что в попытке избежать дистресса и чувства пустоты, связанного с диффузией идентичности, эти люди оступают в воображаемое грандиозное Я, которое, хоть и может выглядеть интегрированым, на самом деле хрупко и уязвимо в силу того, что не соответствует объективной реальности. Пациенты с НРЛ представляют все возрастающий вызов в клинической практике. Хотя методы ТФП, описанные в этой книге, применимы для терапии пациентов с НРЛ, практические ограничения удерживают нас от включения развернутого обсуждения нарциссической патологии и модификаций ТФП для работы со специфическими сложностями НРЛ.

Моральные ценности

Зрелое Суперэго формируется в ходе развития за счет последовательного наслоения систем ценностей, относящихся к интернализованным Я и объект-репрезентациям. Первый по ходу развития слой отражает требовательную и примитивную мораль, опыт которой ребенок получает, когда его родители устанавливают требования, запрещающие выражение агрессивных, сексуальных и зависимых импульсов. Второй уровень составляют идеальные репрезентации Я и объектов как отражение ранних детских идеалов. Третий уровень Суперэго развивается, когда самый первый персекуторный уровень и более поздний идеализированный уровень функций Суперэго интегрируются, теряют в яркости и становится более реалистичными, облегчая интернализации более реалистичных родительских и культурных требований и запретов. Этот третий уровень интегрированного Суперэго, работая как система интернализированных ценностей, позволяет человеку быть менее зависимым от внешнего одобрения и контроля поведения, а также способным к более глубокой приверженности своим ценностям и отношениям с другими. Этот уровень претерпевает влияние процессов абстрагирования, обобщения и индивидуализация, которые обычно завершаются к раннему подростковому возрасту.
Выраженность патологии Суперэго, которая в своем крайнем проявлениии включает антисоциальные черты, в особенности важно с точки зрения негативного прогноза при любых психотерапевтических подходах в лечении личностных расстройств. Этот ключевой прогностический индикатор по важности равен только наличию (или отсутствию) тесных отношений, пусть даже хаотических или болезненных, со значимыми другими. Чем тяжелее выраженность антисоциальных черт и чем более изолирован пациент в течение длительного периода времени, тем хуже прогноз. Соответственно, тяжелые личностные расстройства с сохранным межличностным поведением и отсутствием антисоциальных черт, как правило, представляют положительный прогноз для психотерапии.

Агрессия
Ране мы обсудили ключевую роль конституционально обусловленных аффектов, которые представляют собой ранние и мощные мотивирующие факторы человеческого поведения. На ранних стадиях развития, посредством взаимодействия со средой и, в особенности, с лицами, осуществляющими уход, аффекты, связанные с получением удовольствия. Организуются в форме агрессии. Сексуальное возбуждение представляет собой стержневой аффект либидо, который развивается из ранних переживаний радости и чувственных удовольствий, связанных с поверхностью тела. Эротическая система постепенно начинает играть центральную роль в интеграции позитивных аффективных систем, т.к. либидо. Агрессия связана с истоками более дифференцированных аффектов раздражения, гнева, ярости, зависти и ненависти.
Аффекты являются первичными психологическими мотивирующими факторами – в том смысле, что человек тянется к желательному и старается избежать того, что нежелательно, болезненно или вредно. Может иметь место усложненный вариант аномального развития при в целом нормальной интеграции позитивных и негативных аффективных систем, а именно постановка сексуального удовольствия на службу агрессии посредством чрезмерного садизма или удовольствия от самоповреждения. В этих обстоятельствах переживание агрессии становится источником удовольствия. Независимо от причины негативного аффекта. Будь то конституциональный негативный аффект и/или обусловленные средой переживания травмы, нарушения отношения с родителями или переполняющая боль, его интернализованные репрезентации и соответствующие искажения оказывают важное влияние на то, что человек чувствует и как воспринимает происходящее.
Люди с ПОЛ низшего уровня больше страдают от открытой агрессии, которая захватывает их объектные отношения и, таким образом, имеют более серъезные проблемы в развитии Супеэго, чем пациенты с ПОЛ высшего уровня. В терминах диагностики DSM у пациентов с ПОЛ низшего уровня вероятнее всего разовьется ПРЛ с сопутствующим нарциссическим, параноидным или антисоциальным личностным расстройством или соответствующими чертами. Паициентов с ПОЛ низшего уровня сложнее лечить, чем пациентов с ПОЛ высшего уровня, и порой они оказываются на границе излечимости. Пациенты из менее тяжелой группы демонстрируют большую долю либидинального аффекта (хотя и фрустрированного) по отношению к агрессивному аффекту, большую способность к зависимым отношениям со значимыми другими, большую способность вкладываться в работу и социального отношения и меньшее число неспецифическихй проявлений слабости Эго.