По понятиям: ПРЛ, ПОЛ, Расстройства личности, психопатия
Обзор терминологии и диагностических критериев
Статья является попыткой свести в один обзорный материал описание таких диагностических критериев, как: Пограничное Расстройство Личности (ПРЛ); Пограничная Организация Личности (ПОЛ), Расстройства личности, Бордерлайн, психопатия.
Вашему вниманию предлагаются ссылки на описательные характеристики различных школ психотерапии, а также диагностические классификаторы.
К материалу предлагается относиться как к источнику, который может быть отредактирован коллективным усилиями: если вы не согласны с высказываниями автора статьи; заметили неточности или ошибки; либо желаете дополнить материал другим источниками, просьба связаться с автором и высказать свою точку зрения, а также вы можете принять участие в обсуждении статьи в группе Секта свидетелей психической нормы. Ваши комментарии будут вноситься прямо в этот материал в виде редакторских правок.
Вашему вниманию предлагаются ссылки на описательные характеристики различных школ психотерапии, а также диагностические классификаторы.
К материалу предлагается относиться как к источнику, который может быть отредактирован коллективным усилиями: если вы не согласны с высказываниями автора статьи; заметили неточности или ошибки; либо желаете дополнить материал другим источниками, просьба связаться с автором и высказать свою точку зрения, а также вы можете принять участие в обсуждении статьи в группе Секта свидетелей психической нормы. Ваши комментарии будут вноситься прямо в этот материал в виде редакторских правок.
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) и расстройства личности
Термин "Пограничное Расстройство личности" (далее ПРЛ) является психиатрическим диагнозом и входит в общий классификатор психических расстройств. Для людей, которые проживают в США, основанием официального подтверждения/опровержения диагноза ПРЛ является классификатор DSM-5, одобренный американской психиатрической ассоциацией. Для европейских стран актуален классификатор МКБ (Международный Классификатор Болезней, утвержденный МОЗ). На данный момент все еще действителен МКБ-10 (10 пересмотра), однако уже принят и готовится к внедрению МКБ -11.
Ознакомиться с диагностическими описаниями можно:
МКБ-10 здесь
DSM-5 здесь
МКБ -11 здесь
На практике это означает следующее:
1. ПРЛ – понятие, которое обязан учитывать и признавать каждый практикующий психолог/психотерапевт, независимо от направления и школы психотерапии, к которой она/он принадлежит. В отличие, например, от понятия «Пограничная Организация Личности», которая является психоаналитическим конструктом (о нем мы поговорим ниже) и может учитываться либо не учитываться в зависимости от психотерапевтического направления, к которому причисляет себя специалист;
2. При диагностике ПРЛ официальное подтверждение/опровержение расстройства может происходить только на основании актуального на данный момент классификатора (актуального в стране проживания клиента) Это не означает, что психотерапевт из Украины, например, не может использовать в своей работе DSM-5, однако, все же официальная диагностика будет выносится на основании критериев МКБ. Более того, для официальной диагностики ПРЛ не может служить основанием, например, психоаналитическая литература. При этом, и то, и другое может способствовать более глубокому и объемному понимания как ПРЛ, так и других расстройств личности;
3. Практикующий психолог/психотерапевт гуманитарного профиля ( т.е с базовым психологическим, а не медицинским образованием) может только заметить и предположить ПРЛ у человека, который обратился к нему/ней за помощью, но окончательное подтверждение/опровержение диагноза может провести только врач – психиатр либо психотерапевт медицинского профиля.
Теперь что касается термина Расстройства Личности. Это также диагноз кластера психических расстройств и то, что написано выше про ПРЛ, справедливо и для него в том числе. Но Расстройства Личности — более широкое понятие с большим диапазоном клинических проявлений, которое может иметь принципиально иную картину поведенческих и когнитивных паттернов, отличную от ПРЛ. Так, например, помимо Пограничного Расстройства, в DSM-5 и МКБ-10 выделяются параноидное расстройство личности, шизоидное расстройство личности и другие. Совсем другая картина классификации, при этом, в МКБ-11, но о ней мы поговорим немного ниже. Ссылки на описания диагностических критериев разных расстройств личности приведены выше.
Закрывая этот раздел и переходя к следующему, важно упомянуть еще два важных момента:
1. Многие источники по клинической психологии в описании диагностики ссылаются на DSM-IV (в том числе источники, которые будут цитироваться ниже в этой статье). Пожалуйста, обратите внимание, что этот классификатор и диагностические критерии, предложенные там, самой Американской психиатрической ассоциацией уже считаются устаревшими, так как на замену ему пришло диагностическое руководство пятого пересмотра;
2. Для расстройств личности не существует специфического медикаментозного лечения. Задача врача-психиатра заключается в том, чтобы снять или облегчить сопутствующие расстройству симптомы. Лечение, как таковое, предполагается именно в рамках психотерапии – то есть комплекса разговорных и поведенческих мер, которые использует как психотерапевт, так и его пациент во время их сотрудничества. Диагноз «Расстройство личности», как правило, предполагает длительный курс лечения (от 20+сеансов). В некоторых случаях настоятельно рекомендуется вспомогательный в индивидуальной психотерапии курс (например, тренинг навыков в ДБТ), однако краткосрочная терапия также может быть полезна для облегчения сопутствующих симптомов и базового психообразования пациента.
Ознакомиться с диагностическими описаниями можно:
МКБ-10 здесь
DSM-5 здесь
МКБ -11 здесь
На практике это означает следующее:
1. ПРЛ – понятие, которое обязан учитывать и признавать каждый практикующий психолог/психотерапевт, независимо от направления и школы психотерапии, к которой она/он принадлежит. В отличие, например, от понятия «Пограничная Организация Личности», которая является психоаналитическим конструктом (о нем мы поговорим ниже) и может учитываться либо не учитываться в зависимости от психотерапевтического направления, к которому причисляет себя специалист;
2. При диагностике ПРЛ официальное подтверждение/опровержение расстройства может происходить только на основании актуального на данный момент классификатора (актуального в стране проживания клиента) Это не означает, что психотерапевт из Украины, например, не может использовать в своей работе DSM-5, однако, все же официальная диагностика будет выносится на основании критериев МКБ. Более того, для официальной диагностики ПРЛ не может служить основанием, например, психоаналитическая литература. При этом, и то, и другое может способствовать более глубокому и объемному понимания как ПРЛ, так и других расстройств личности;
3. Практикующий психолог/психотерапевт гуманитарного профиля ( т.е с базовым психологическим, а не медицинским образованием) может только заметить и предположить ПРЛ у человека, который обратился к нему/ней за помощью, но окончательное подтверждение/опровержение диагноза может провести только врач – психиатр либо психотерапевт медицинского профиля.
Теперь что касается термина Расстройства Личности. Это также диагноз кластера психических расстройств и то, что написано выше про ПРЛ, справедливо и для него в том числе. Но Расстройства Личности — более широкое понятие с большим диапазоном клинических проявлений, которое может иметь принципиально иную картину поведенческих и когнитивных паттернов, отличную от ПРЛ. Так, например, помимо Пограничного Расстройства, в DSM-5 и МКБ-10 выделяются параноидное расстройство личности, шизоидное расстройство личности и другие. Совсем другая картина классификации, при этом, в МКБ-11, но о ней мы поговорим немного ниже. Ссылки на описания диагностических критериев разных расстройств личности приведены выше.
Закрывая этот раздел и переходя к следующему, важно упомянуть еще два важных момента:
1. Многие источники по клинической психологии в описании диагностики ссылаются на DSM-IV (в том числе источники, которые будут цитироваться ниже в этой статье). Пожалуйста, обратите внимание, что этот классификатор и диагностические критерии, предложенные там, самой Американской психиатрической ассоциацией уже считаются устаревшими, так как на замену ему пришло диагностическое руководство пятого пересмотра;
2. Для расстройств личности не существует специфического медикаментозного лечения. Задача врача-психиатра заключается в том, чтобы снять или облегчить сопутствующие расстройству симптомы. Лечение, как таковое, предполагается именно в рамках психотерапии – то есть комплекса разговорных и поведенческих мер, которые использует как психотерапевт, так и его пациент во время их сотрудничества. Диагноз «Расстройство личности», как правило, предполагает длительный курс лечения (от 20+сеансов). В некоторых случаях настоятельно рекомендуется вспомогательный в индивидуальной психотерапии курс (например, тренинг навыков в ДБТ), однако краткосрочная терапия также может быть полезна для облегчения сопутствующих симптомов и базового психообразования пациента.
Пограничная организация личности (ПОЛ)
на фото: Отто Кернберг, психоаналитик
Первое и главное, что нужно знать: это психоаналитический термин, и основывается на таком понятии, как Уровень Организации Личности. Для того, чтобы иметь возможность оперировать этой категорией, практикующему психологу/психотерапевту/психиатру важно уметь ориентироваться в таких психоаналитических категориях:
1. Идентичность;
2. Психологические защиты;
3. Ранние объектные отношения;
4. Аффективная память;
5. Ментализация
6. Тестирование реальности
2. Психологические защиты;
3. Ранние объектные отношения;
4. Аффективная память;
5. Ментализация
6. Тестирование реальности
на фото: Нэнси Мак-Вильямс, психоаналитик
Охватить описание всех понятий в одной этой статье вряд ли представляется возможным, однако вашему вниманию предлагаются ссылки на психоаналитические источники, где описываются как признаки пограничной организации личности, так и базовое описание понятий, приведенных выше.
1. Т. Вейкко, конспект из книги «Психика и ее лечение» - здесь ;
2. . Ф. Йоманс, Д. Кларкин, О. Кернберг «Психотерапия, фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности» - здесь;
3. Э. Бейтман, П. Фонаги «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию» - здесь.
А также просьба обратить особое внимание на вот этот источник В. Линжарди, Н. Мак-Вильямс «Руководство по психоаналитической диагностике PDM-2», подробнее здесь. Он, на мой взгляд, принципиально важен в виду таких факторов как:
- Здесь предлагается принципиально отличная от указанных выше систем диагностики – измерительная (основывается на 12 факторах), в отличие от описательной и категориальной, приведенной выше. Подобная система тем актуальней, чем более принимать во внимание принципиально новый подход диагностики в МКБ-11, о которой мы поговорим ниже. Также этот подход к диагностике хорошо рифмуется с принципами Диалектико –бихеворальной терапии, которая рассматривает к лечение ПРЛ, прежде всего, как программу формирования необходимых навыков психики (об этом мы также поговорим ниже).
- Эта система предусматривает несколько подуровней. Так, например, в ней предусмотрены критерии здорового психического функционирования; два кластера невротического функционирования; и целых три! кластера пограничного функционирования (что, опять же, очень рифмуется с МКБ-11), о котором мы поговорим ниже.
1. Т. Вейкко, конспект из книги «Психика и ее лечение» - здесь ;
2. . Ф. Йоманс, Д. Кларкин, О. Кернберг «Психотерапия, фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности» - здесь;
3. Э. Бейтман, П. Фонаги «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию» - здесь.
А также просьба обратить особое внимание на вот этот источник В. Линжарди, Н. Мак-Вильямс «Руководство по психоаналитической диагностике PDM-2», подробнее здесь. Он, на мой взгляд, принципиально важен в виду таких факторов как:
- Здесь предлагается принципиально отличная от указанных выше систем диагностики – измерительная (основывается на 12 факторах), в отличие от описательной и категориальной, приведенной выше. Подобная система тем актуальней, чем более принимать во внимание принципиально новый подход диагностики в МКБ-11, о которой мы поговорим ниже. Также этот подход к диагностике хорошо рифмуется с принципами Диалектико –бихеворальной терапии, которая рассматривает к лечение ПРЛ, прежде всего, как программу формирования необходимых навыков психики (об этом мы также поговорим ниже).
- Эта система предусматривает несколько подуровней. Так, например, в ней предусмотрены критерии здорового психического функционирования; два кластера невротического функционирования; и целых три! кластера пограничного функционирования (что, опять же, очень рифмуется с МКБ-11), о котором мы поговорим ниже.
Психопатия
У этого термина на данный момент существует два принципиально разных прочтения:
Первое прочтение. Под «психопатией» в поп-психологии и в массовой культуре часто подразумевается то, что в МКБ-10 называется диссоциальным расстройством личности; в DSM- 5 антисоциальным расстройством личности, а в МКБ-11 диссоциальным паттерном. Как известно, главной характеристикой это расстройства во всех трех классификаторах, является пренебрежение социальными обязательствами, а также черствое, равнодушное отношение к чувствам других людей.
Что очень запутывает многих, так как существует еще:
Второе прочтение — которое подразумевает советскую традицию (московская школа психиатрии) описывать и осмысливать те же расстройства личности и пограничную симптоматику. В этом контексте психопатию и расстройства личности можно считать синонимами. Как известно, далеко не для всех расстройств личности характерен паттерн пренебрежения социальными обязательствами и равнодушного отношения к чувствам других людей, поэтому в этом месте часто возникает путаница.
Именно эта традиция подарила нам знаменитые и очень важные три критерия
психопатии Ганнушкина-Кербикова для диагностики психопатий (т.е расстройств личности).Они оказались настолько точны и проверены временем, что в той или иной форме присутствуют практически во всех классификаторах (и даже в МКБ-11, хотя и с некоторыми оговорками). Вот эти три критерия:
1) Тотальность;
2) Стабильность;
3) Социальная дезадаптация.
Под тотальностью понимается, что психопатологические проявления – например, эмоциональная неустойчивость или колебания настроения – охватывают все сферы жизнедеятельности пациента.
Т.е человек, которому свойственна, к примеру, повышенная подозрительность и мнительность, будет проявлять себя таким образом и на работе, и в личных отношениях, и в других сферах;
Стабильность означает, что они постоянны во времени и сопровождают пациента с подросткового возраста и до пожилых лет;
Нарастающая социальная дезадаптация пациента проявляется в потере связи с близким окружением, разрыве либо нестабильности социальных связей.
Что очень запутывает многих, так как существует еще:
Второе прочтение — которое подразумевает советскую традицию (московская школа психиатрии) описывать и осмысливать те же расстройства личности и пограничную симптоматику. В этом контексте психопатию и расстройства личности можно считать синонимами. Как известно, далеко не для всех расстройств личности характерен паттерн пренебрежения социальными обязательствами и равнодушного отношения к чувствам других людей, поэтому в этом месте часто возникает путаница.
Именно эта традиция подарила нам знаменитые и очень важные три критерия
психопатии Ганнушкина-Кербикова для диагностики психопатий (т.е расстройств личности).Они оказались настолько точны и проверены временем, что в той или иной форме присутствуют практически во всех классификаторах (и даже в МКБ-11, хотя и с некоторыми оговорками). Вот эти три критерия:
1) Тотальность;
2) Стабильность;
3) Социальная дезадаптация.
Под тотальностью понимается, что психопатологические проявления – например, эмоциональная неустойчивость или колебания настроения – охватывают все сферы жизнедеятельности пациента.
Т.е человек, которому свойственна, к примеру, повышенная подозрительность и мнительность, будет проявлять себя таким образом и на работе, и в личных отношениях, и в других сферах;
Стабильность означает, что они постоянны во времени и сопровождают пациента с подросткового возраста и до пожилых лет;
Нарастающая социальная дезадаптация пациента проявляется в потере связи с близким окружением, разрыве либо нестабильности социальных связей.
МКБ-11
Сказать, что Международный классификатор болезней одиннадцатого пересмотра наделал немало головной боли всем, кто привык к классическим описательным категоризациям расстройств личности,
значит сильно преуменьшить. Годами психологи, психотерапевты и психиатры рассуждали о различиях между шизоидным и шизотипическим, параноидным и нарциссическим расстройствами личности, и что теперь? А то теперь, что в МКБ-11 уже нет никаких условных «шизоидов», «параноидов», «нарциссов» и «истериков». Есть просто расстройства личности, которые структурируются по двум принципам:
1. Степень выраженности, которая подразделяется на три категории: легкое расстройство личности; расстройство личности средней тяжести и тяжелое расстройство личности;
2. Домен ведущих личностных черт и паттернов. Таких как:
- негативная аффективность;
- межличностная отстраненность;
- диссоциальность;
- расторможенность (склонность к опрометчивым действиям на основе непосредственных внешних или внутренних стимулов (то есть ощущений, эмоций, мыслей) без учета потенциальных негативных последствий;
- ананкастность (узкая фиксированность на жестком стандарте совершенства, правильного и неправильного, а также на контроле своего поведения и поведения других, а также на управлении ситуациями для обеспечения соответствия этим стандартам);
- пограничность (паттерн нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также заметной импульсивности).
Как мы видим, терминология «пограничности» сохранилась и в МКБ-11, однако на этот раз в виде домена личностных черт.
Подробнее с нововведениями МКБ -11 можно ознакомитьсяздесь.
значит сильно преуменьшить. Годами психологи, психотерапевты и психиатры рассуждали о различиях между шизоидным и шизотипическим, параноидным и нарциссическим расстройствами личности, и что теперь? А то теперь, что в МКБ-11 уже нет никаких условных «шизоидов», «параноидов», «нарциссов» и «истериков». Есть просто расстройства личности, которые структурируются по двум принципам:
1. Степень выраженности, которая подразделяется на три категории: легкое расстройство личности; расстройство личности средней тяжести и тяжелое расстройство личности;
2. Домен ведущих личностных черт и паттернов. Таких как:
- негативная аффективность;
- межличностная отстраненность;
- диссоциальность;
- расторможенность (склонность к опрометчивым действиям на основе непосредственных внешних или внутренних стимулов (то есть ощущений, эмоций, мыслей) без учета потенциальных негативных последствий;
- ананкастность (узкая фиксированность на жестком стандарте совершенства, правильного и неправильного, а также на контроле своего поведения и поведения других, а также на управлении ситуациями для обеспечения соответствия этим стандартам);
- пограничность (паттерн нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также заметной импульсивности).
Как мы видим, терминология «пограничности» сохранилась и в МКБ-11, однако на этот раз в виде домена личностных черт.
Подробнее с нововведениями МКБ -11 можно ознакомитьсяздесь.
Также, всем желающим рекомендую к просмотру прекрасный семинар Елены Чуманской, где рассмотрены важные особенности диагностических критериев разных классификаторов, а также делается акцент на современом понимании расстройств личности. См. видео ниже:
Бордерлайн
Термин, под которым может подразумеваться все, что угодно. Как упомянутые выше ПРЛ и ПОЛ, так и более широкие контексты. Так, например, авторы могут говорить о специфическом пограничном процессе, который характеризует та или иная ситуация. Либо могут упоминать о пограничном стиле личности, который далеко не всегда подразумевает как ПРЛ, так и ПОЛ, упомянутые выше.
Иногда термин «пограничный/бодерлайн» применяется как синоним всех расстройств личности в целом. Иногда подразумевает определенный этап развития психики.
Это, безусловно, создает определенную путаницу, как минимум, в понимании диагностических критериев.
Автор статьи будет очень благодарна за ссылки на подобные источники и упоминания (которые, конечно же, будут незамедлительно размещены в этой статье).
Иногда термин «пограничный/бодерлайн» применяется как синоним всех расстройств личности в целом. Иногда подразумевает определенный этап развития психики.
Это, безусловно, создает определенную путаницу, как минимум, в понимании диагностических критериев.
Автор статьи будет очень благодарна за ссылки на подобные источники и упоминания (которые, конечно же, будут незамедлительно размещены в этой статье).
Расстройства личности и школы психотерапии
В этом разделе я буду ссылаться только на три школы: когнитивно-поведенческую; психоаналитическую и гештальт-терапию. Автор приносит свои извинения за то, что не приводит здесь никаких упоминаний о разработках других направлений в заданной теме (и, конечно же, будет очень благодарная за соответствующие ссылки)
Прежде всего, хочется обозначить: как психоаналитическое направление, так и когнитивино-поведенческое со временем пришли к выводу, что пациенты с расстройствами личности требуют отдельного подхода в терапии. Психоаналитики здесь обычно подчеркивают важность дифференциации
стратегий психотерапии в зависимости от уровня организации личности: психотического, пограничного, невротического, здорового. Для терапии пограничного спектра в психоаналитической традиции даже разработаны отдельные школы, как, например, уже упоминаемые нами:
- Терапия, фокусированная на переносе (далее ТФП) (Ф. Йоманс, Д. Кларкин, О. Кернберг);
- Терапия с опорой на ментализацию (Бейтман, П. Фонаги).
Когнитивино-поведенческая терапия, в отличие от психоаналитической, остается исключительно в рамках терминологии действующих классификаторов (что, однако, совершенно не означает отсутствия влияния на нее психоаналитической традиции).
В ней не предусматривается разделение на уровни организации психики, однако присутствует свой понятийный аппарат в осмыслении спектра расстройств личности. А также существуют отдельные течения так называемой третьей волны КПТ, нацеленные на эффективную работу конкретно с расстройствами личности.
Так, например:
Диалектико-бихеворальная терапия (далее ДБТ) созданная ее основательницей Маршей Линехан (которая сама в прошлом имела диагностированное ПРЛ) прицельно для работы с ПРЛ. Важной частью ДБТ терапии является так называемый тренинг навыков, который предусматривает обучение пациента с ПРЛ базовым навыкам психики, таким как: осознанность, стрессоустойчивость, эмоциональная регуляция, межличностная эффективность;
Отдельные конспекты из литературы, посвященной тренингу, выкладываются на этом сайте, но для базового знакомства с диалектико-поведенческой терапией рекомендуется прочтение таких источников как:
1) «Когнитивно-поведенческая терапия расстройств личности», книга-библия, написанная основательницей метода Маршей Линехан, где описаны основные теоретические модели течения, а также обозначены ключевые этапы и принципы работы;
2) «Руководство к тренингу навыков» под редакцией Марши Линехан;
3) «Руководство по тренингу навыков» Джеффри Брантли, Джеффри Вуд, Мэтью Маккей;
4) «Проведение диалектической поведенческой терапии», Келли Кернер
Схема-терапия, разработанная Джеффри Янгом, также нацелена на работу, преимущественно, с расстройствами личности. Здесь основной акцент делается на так называемой модели частей, которая рассматривает психику человека как диссоцированную структуру и направлена на развитие условного диалога между различными режимами психики (привет психоаналитическому критерию диффузной идентичности). На субъективный взгляд автора статьи (критика которого возможно и уместна), в схема-терапии много элементов из гешатльт-терапии, хоть и базируется она на иной модели концептуализации, и, конечно же, напрямую связана с базисом КПТ;
О понимании расстройств личности в схема-терапии читать здесь
EMDR –метод созданный для работы, прежде всего с травматическим опытом и ПТСР, что, разумеется, намного шире, чем спектр расстройств личности. Однако, поскольку довольно часто картина расстройств личности подразумевает травматический опыт в анамнезе этот вид терапии может давать хорошие результаты в лечении именно этого вида проблем.
Что читать:
1) Прежде всего, базовую книгу основательницы метода Фрэнсин Шапиро «Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз»
2) "EMDR: Полное руководство. Теория и лечение комплексного ПТСР и диссоциации". Найп Д.
Гештальт-терапия
Это направление исторически сформировалось на базе психоанализа, а также феноменологической, экзистенциальной и гуманистической парадигмы психотерапии.
В связи с этим в сфере пограничной тематики у гештальт-терапии есть ряд как своих особенностей и сложностей, так и перспективных сторон:
1. Большинство русскоязычных текстов Гештальт-подхода, где встречается терминология "ПРЛ-Расстройство личности- Пограничность", так или иначе, цитируют и описывают психоаналитические концепты пограничной организации личности. В этом контексте очень сложно (возможно, только автору статьи) отделять, где заканчивается теоретическая база психоанализа в понимании пограничности, и начинается, собственно, гештальтисткая.
Вот здесь, например, прекрасная статья гештальт-терапевта Леонида Третьяка, которая имеет множество отсылок к психоанализу.
Или, например,— Элинор Гринберг, одна из самых цитируемых авторок в гештальт-терапии применительно к теории работы с пограничными клиентами.
В русскоязычном пространстве вышла даже ее книга «Лечение пограничных расстройств», вот здесь например, одно из описаний пограничных клиентов. Также вот здесь отрывок из не переведенной, на данный момент книги, где она приводит свое понимание диагностических критериев Расстройств Личности.
И все бы хорошо, если бы сама Гринберг не являлась одновременно и гештальт-терапевтом, и психоаналитиком, а свое видение расстройств личности, и пограничности в частности, она не основывала во многом на разработках психоаналитика Дж. Мастерсона.
2. В гештальт-терапии, в отличие от двух вышеупомянутых направлений, на данный момент, пока нет своей отдельной школы, направленной прицельно на работу с расстройствами личности.
Что не означает, разумеется, что она не может появиться в дальнейшем. Тем более это не означает, что гештальт-терапии нечего предложить прямо сейчас в практике лечения расстройств личности;
3. В диагностических описаниях пограничности в гештальт-терапии на данный момент существует некая спутанность терминологии.
Изучая источники порой, бывает очень сложно понять, о какой именно "пограничности" идет речь на данный момент? О ПРЛ в рамках медицинских классификаторов? О расстройстве личности (то есть более широком понятии, чем ПРЛ) в рамках классификаторов? Или мы уже обсуждаем психоаналитический концепт уровня организации личности? Либо автор старается выйти как за пределы медицинских классификаторов, так и психоаналитических концептов и создает свое собственное диагностическое описание, использую всю ту же "пограничную" терминологию"?
Все сказанное выше про гештальт-терапию, однако, не означает, что автор статьи считает, будто гештальт-терапия непригодна для работы с расстройствами личности. Также автор будет благодарна за ссылки на источники, которые описывают специфику работы с расстройствами личности прицельно в рамках гештальт-подхода.
Прежде всего, хочется обозначить: как психоаналитическое направление, так и когнитивино-поведенческое со временем пришли к выводу, что пациенты с расстройствами личности требуют отдельного подхода в терапии. Психоаналитики здесь обычно подчеркивают важность дифференциации
стратегий психотерапии в зависимости от уровня организации личности: психотического, пограничного, невротического, здорового. Для терапии пограничного спектра в психоаналитической традиции даже разработаны отдельные школы, как, например, уже упоминаемые нами:
- Терапия, фокусированная на переносе (далее ТФП) (Ф. Йоманс, Д. Кларкин, О. Кернберг);
- Терапия с опорой на ментализацию (Бейтман, П. Фонаги).
Когнитивино-поведенческая терапия, в отличие от психоаналитической, остается исключительно в рамках терминологии действующих классификаторов (что, однако, совершенно не означает отсутствия влияния на нее психоаналитической традиции).
В ней не предусматривается разделение на уровни организации психики, однако присутствует свой понятийный аппарат в осмыслении спектра расстройств личности. А также существуют отдельные течения так называемой третьей волны КПТ, нацеленные на эффективную работу конкретно с расстройствами личности.
Так, например:
Диалектико-бихеворальная терапия (далее ДБТ) созданная ее основательницей Маршей Линехан (которая сама в прошлом имела диагностированное ПРЛ) прицельно для работы с ПРЛ. Важной частью ДБТ терапии является так называемый тренинг навыков, который предусматривает обучение пациента с ПРЛ базовым навыкам психики, таким как: осознанность, стрессоустойчивость, эмоциональная регуляция, межличностная эффективность;
Отдельные конспекты из литературы, посвященной тренингу, выкладываются на этом сайте, но для базового знакомства с диалектико-поведенческой терапией рекомендуется прочтение таких источников как:
1) «Когнитивно-поведенческая терапия расстройств личности», книга-библия, написанная основательницей метода Маршей Линехан, где описаны основные теоретические модели течения, а также обозначены ключевые этапы и принципы работы;
2) «Руководство к тренингу навыков» под редакцией Марши Линехан;
3) «Руководство по тренингу навыков» Джеффри Брантли, Джеффри Вуд, Мэтью Маккей;
4) «Проведение диалектической поведенческой терапии», Келли Кернер
Схема-терапия, разработанная Джеффри Янгом, также нацелена на работу, преимущественно, с расстройствами личности. Здесь основной акцент делается на так называемой модели частей, которая рассматривает психику человека как диссоцированную структуру и направлена на развитие условного диалога между различными режимами психики (привет психоаналитическому критерию диффузной идентичности). На субъективный взгляд автора статьи (критика которого возможно и уместна), в схема-терапии много элементов из гешатльт-терапии, хоть и базируется она на иной модели концептуализации, и, конечно же, напрямую связана с базисом КПТ;
О понимании расстройств личности в схема-терапии читать здесь
EMDR –метод созданный для работы, прежде всего с травматическим опытом и ПТСР, что, разумеется, намного шире, чем спектр расстройств личности. Однако, поскольку довольно часто картина расстройств личности подразумевает травматический опыт в анамнезе этот вид терапии может давать хорошие результаты в лечении именно этого вида проблем.
Что читать:
1) Прежде всего, базовую книгу основательницы метода Фрэнсин Шапиро «Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз»
2) "EMDR: Полное руководство. Теория и лечение комплексного ПТСР и диссоциации". Найп Д.
Гештальт-терапия
Это направление исторически сформировалось на базе психоанализа, а также феноменологической, экзистенциальной и гуманистической парадигмы психотерапии.
В связи с этим в сфере пограничной тематики у гештальт-терапии есть ряд как своих особенностей и сложностей, так и перспективных сторон:
1. Большинство русскоязычных текстов Гештальт-подхода, где встречается терминология "ПРЛ-Расстройство личности- Пограничность", так или иначе, цитируют и описывают психоаналитические концепты пограничной организации личности. В этом контексте очень сложно (возможно, только автору статьи) отделять, где заканчивается теоретическая база психоанализа в понимании пограничности, и начинается, собственно, гештальтисткая.
Вот здесь, например, прекрасная статья гештальт-терапевта Леонида Третьяка, которая имеет множество отсылок к психоанализу.
Или, например,— Элинор Гринберг, одна из самых цитируемых авторок в гештальт-терапии применительно к теории работы с пограничными клиентами.
В русскоязычном пространстве вышла даже ее книга «Лечение пограничных расстройств», вот здесь например, одно из описаний пограничных клиентов. Также вот здесь отрывок из не переведенной, на данный момент книги, где она приводит свое понимание диагностических критериев Расстройств Личности.
И все бы хорошо, если бы сама Гринберг не являлась одновременно и гештальт-терапевтом, и психоаналитиком, а свое видение расстройств личности, и пограничности в частности, она не основывала во многом на разработках психоаналитика Дж. Мастерсона.
2. В гештальт-терапии, в отличие от двух вышеупомянутых направлений, на данный момент, пока нет своей отдельной школы, направленной прицельно на работу с расстройствами личности.
Что не означает, разумеется, что она не может появиться в дальнейшем. Тем более это не означает, что гештальт-терапии нечего предложить прямо сейчас в практике лечения расстройств личности;
3. В диагностических описаниях пограничности в гештальт-терапии на данный момент существует некая спутанность терминологии.
Изучая источники порой, бывает очень сложно понять, о какой именно "пограничности" идет речь на данный момент? О ПРЛ в рамках медицинских классификаторов? О расстройстве личности (то есть более широком понятии, чем ПРЛ) в рамках классификаторов? Или мы уже обсуждаем психоаналитический концепт уровня организации личности? Либо автор старается выйти как за пределы медицинских классификаторов, так и психоаналитических концептов и создает свое собственное диагностическое описание, использую всю ту же "пограничную" терминологию"?
Все сказанное выше про гештальт-терапию, однако, не означает, что автор статьи считает, будто гештальт-терапия непригодна для работы с расстройствами личности. Также автор будет благодарна за ссылки на источники, которые описывают специфику работы с расстройствами личности прицельно в рамках гештальт-подхода.
Заключение:
1. ПРЛ –более узкое понятие, чем Расстройства Личности, что, в свою очередь, более узкое понятие, чем Пограничный Уровень Организации, что, в свою очередь, более узкое понятие, чем Пограничность (Borderline). Т.е каждый человек с ПРЛ, к примеру, с точки зрения психоанализа имеет пограничный уровень организации психики, но не каждый человек с пограничным уровнем организации психики имеет диагноз ПРЛ. Человек с расстройством личности не обязательно будет иметь ПРЛ, и так далее;
2. В диагностике как Расстройств Личности (в классификаторах), так и уровней организации психики (в психоанализе) на данный момент существуют такие тенденции как:
а) Акцент на дифференциацию. Вводится градация легкой, средней и тяжелой степени расстройства;
б) Переход от описательной диагностики к измерительной. Уже недостаточно просто обратить внимание, наблюдаются ли у пациента те или иные признаки, перечисленные в классификаторе, важно также измерить степень их выраженности, а также соотнести это со степенью выраженности других признаков. Акцент на использование диагностических опросников и шкал ;
в) Уход от жесткой типологии расстройств. Например "шизоидности", "нарциссичности" и проч. Акцент на флюидности этих понятий и сложности выявления их в чистом виде.
3. Работа с расстройствами личности требует отдельного терапевтического подхода. Многие интервенции, которые прекрасно работают с неврозами, оказываются неэффективными, а иногда даже вредными при походе к расстройствами личности. Поэтому как в КПТ, так и в психоанализе сформировались отдельные направления (и не одно), нацеленные на работу конкретно с этой проблематикой.
4. Диагностика расстройств личности, а также уровня организации психики требует длительной, многоплановой диагностики. Желательно гораздо более длительной и многоплановой, чем 1-2 часа диагностического интервью.
Важно понимать контекст жизни пациента, видеть его в динамике, провести тестирование.
5. Если написанное выше воспринимается как " мне такое сложно, можно ли попроще, отвечаем: можно. Для начала следует разобраться в трех критериях Ганнушкина-Кербикова. Остальное самое пойдет)
1. ПРЛ –более узкое понятие, чем Расстройства Личности, что, в свою очередь, более узкое понятие, чем Пограничный Уровень Организации, что, в свою очередь, более узкое понятие, чем Пограничность (Borderline). Т.е каждый человек с ПРЛ, к примеру, с точки зрения психоанализа имеет пограничный уровень организации психики, но не каждый человек с пограничным уровнем организации психики имеет диагноз ПРЛ. Человек с расстройством личности не обязательно будет иметь ПРЛ, и так далее;
2. В диагностике как Расстройств Личности (в классификаторах), так и уровней организации психики (в психоанализе) на данный момент существуют такие тенденции как:
а) Акцент на дифференциацию. Вводится градация легкой, средней и тяжелой степени расстройства;
б) Переход от описательной диагностики к измерительной. Уже недостаточно просто обратить внимание, наблюдаются ли у пациента те или иные признаки, перечисленные в классификаторе, важно также измерить степень их выраженности, а также соотнести это со степенью выраженности других признаков. Акцент на использование диагностических опросников и шкал ;
в) Уход от жесткой типологии расстройств. Например "шизоидности", "нарциссичности" и проч. Акцент на флюидности этих понятий и сложности выявления их в чистом виде.
3. Работа с расстройствами личности требует отдельного терапевтического подхода. Многие интервенции, которые прекрасно работают с неврозами, оказываются неэффективными, а иногда даже вредными при походе к расстройствами личности. Поэтому как в КПТ, так и в психоанализе сформировались отдельные направления (и не одно), нацеленные на работу конкретно с этой проблематикой.
4. Диагностика расстройств личности, а также уровня организации психики требует длительной, многоплановой диагностики. Желательно гораздо более длительной и многоплановой, чем 1-2 часа диагностического интервью.
Важно понимать контекст жизни пациента, видеть его в динамике, провести тестирование.
5. Если написанное выше воспринимается как " мне такое сложно, можно ли попроще, отвечаем: можно. Для начала следует разобраться в трех критериях Ганнушкина-Кербикова. Остальное самое пойдет)
статью подготовила: Катерина Чудненко
